martes, 11 de septiembre de 2012

ROL DE LOS FACTORES INTRÍNSECOS EN EL ORÍGEN DE LAS TENDINOPATÍAS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES


El análisis de la literatura y los diferentes trabajos realizados por Thierry Marc nos muestran que los pacientes que padecen una tendinopatía del manguito de los rotadores todos presentan una limitación de la movilidad pasiva glenohumeral en flexión, a menudo asociada a una limitación también de la abducción.
Esta disminución de la movilidad es para nosotros secundaria a una perturbación de la cinemática glenohumeral en los planos sagital y horizontal.
Estas perturbaciones son conocidas como descentrajes glenohumerales: anterosuperior y en spin o rotación interna.
La corrección de estos descentrajes permiten la restauración de la movilidad glenohumeral y la regresión de los signos de conflicto y de las tendinopatías (1,2)

Vamos a detallar cuales son los factores intrínsecos que influyen en el origen de las tendinopatías del MANGUITO:

1.- Factores Biomecánicos
Las variaciones del módulo de elasticidad de las capas de los tendones. En particular en los movimientos de rotación se producen fuerzas de cizallamiento entre las diferentes capas del manguito que explica el origen de las roturas intratendinosas.(3,4,5)
Ward mostró que la arquitectura del manguito esta organizado de tal manera, para producir fuerzas de compresión más que de movimiento.(6)
Así pues es preferible a la hora de realizar ejercicios fomentar el trabajo isométrico, más que el trabajo dinámico.

2.- Factores de Perfusión
Vemos que cuanto más nos acercamos a la inserción  del tendón menos vascularizado está. Ciertos vasos no tienen buena perfusión debido al papel del tabaco que les produce espasmo a los vasos. El diámetro de los vasos del supra espinoso aumenta cuando se aleja del punto de inserción. El número de vasos aumenta cuando se aleja del punto de inserción. Sobre este ejemplo, vemos que la cara profunda es menos vascularizada. Su inserción tendrá más predisposición a deshilacharse y a producirse una rotura.


3.- Factores Metabólicos

Hay estudios que demuestran que hay más hipercolesterolemia (7) entre los pacientes que presentan una patología del manguito,y también la diabetes multiplica por 10 el riesgo de padecer una capsulitis.(8)

Pues delante de un paciente que no evoluciona favorablemente es decir mejor centrado pero persistiendo el dolor, hay que inquietarse por su balance biológico.

 Bibliografía
(1) Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº 470-Octobre 2006 19-21
(2)Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE). kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63
 (3) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725.

(4) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.

(5) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.
(6) Ward SR, et coll. : Rotator cuff muscle architecture: implications for glenohumeral stability.  Clin Orthop Relat Res. 2006 Jul

(7) Joseph A. Abboud MD, Jac S. Kim MS : The effect of hypercholesterolemia on rotator cuff disease.  Clin Orthop Relat Res. 2010 468:1493-1497

(8) Lequesne M,Dang N, Bensasson M, Mery C : Increased association of diabetes mellitus with capsulitis of the shoulder and shoulder-hand syndrome..  Scand J Rheumatol.1977;6(1):53-6

10 comentarios:

  1. Hola Lluís! está molt bé poder-te llegir en la teva especialitat. Aprenem molt. Et volia consultar diverses coses en relació al mètode CGE (Concept Global de l'Épaule)del qual et preguntava l'altre dia pel twitter.

    - Primerament, dins el protocol de "maniobres" de tractament que proposes sovint per les tendinopaties de l'espatlla trobem la abd pasiva si no recordo malament. Aquesta protocol es rigid o pot ser flexible en relació a cambiar/introduïr maniobres que han demostrat ser eficaces? Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4):238-47
    - No has parlat mai dins el CGE del dolor miofascial y el dolor d'espatlla. El contempla el mètode?
    - També volia preguntar-te sobre les discinensies i la seva consideració per part del mètode.

    Gràcies per l'atenció.
    Atentament, Jose Miguel

    ResponderEliminar
  2. Benvolgut,
    A la teva primera qüestió si que és cert que parlo de guanyar l'ABD però previament s'ha de recentrar l'spin i seguidament es fa la maniobra de ABD passiva per estabilitzar la nova situació, pel col.lagen, la propiocepció,...etc
    En quan a si les maniobres són rígides o no,...el que et puc dir que es tracta d'una manera de fer que l'avala uns resultats i que té una seria de maniobres que en funció d'un balanç precís s'apliquen. Que hi pugui haver altres maneres de fer, potser si però jo amb les que m'ha ensenyat en Thierry i que fa uns anys que aplico i ensenyo ja faig.
    En quan al dolor que em dius el que fa mal sobretot a l'espatlla és la bursa, que es veu comprimida quan hi ha un descentratge i això és l'origen. Quan dius que no en parlo si que en parlo a les classes.
    I en quan a les discinèsies, hi ha 3 ritmes escapulars i amb l'1 i el 2 l'espatlla funciona, amb el 3 és el de l'impotència funcional. Quan una espatlla pateix una tendinopatia el ritme 1 es veu alterat i quan la tractes el recuperes o no hi ha més remei que aconseguim una millora de la mateixa però amb un ritme 2.

    Salutacions

    Lluis

    ResponderEliminar
  3. Gràcies per contenstar el meus duptes Luis!El mètode CGE parla d'altres patologies de l'espatlla també com la fisioterapia en els fractures, etc...?

    Gràcies,
    Jose Miguel

    ResponderEliminar
  4. Mira el Mètode té diferents mòduls: el 1er parla de bursitis i tendinopaties, el 2on. de Manegot post IQ, Inestabilitats,Fractures i pròtesis....

    Salutacions

    Lluís

    ResponderEliminar
  5. hola lluís. A Mi van explicar-me que per problemes subacromials també eren causats per una excesiva tensió del manegot i tríceps sobre l'articulació i s'havien de relaxar. Quan parles de l'spin vaig una mica perdut. També m'agradrria saber com realitzar i interpretar en recentratge que dius, necesssari. si amb treball muscular o manipular. Gràcies

    ResponderEliminar
  6. Benvolgut,
    Dedueixo que deus ser fisioterapeuta.Un pacient que pateix un problema subacromial presenta una limitació de la mobilitat, ja sigui en flexió o en abducció. La limitació de la mobilitat és deguda a una perturbació de la cinemàtica glenohumeral, ja sigui en el pla sagital, és a dir en flexió pura,que provoca un descentratge antero superior desequilibri entre deltoides(força ascendent)vs manegot força descendent/coaptant en direcció la glena o descentratge en Spin en el pla horitzontal, és a dir abducció pura, que provoca un desequilibri entre rotadors interns(4) vs rotadors externs(2).
    La correcció manual d'aquests dos descentratges provoquen una restauració de la mobilitat i evidentment la regressió dels signes de conflicte.I després amb exercicis el manteniment de les correccions. Aquí mateix en aquest blog els primers posts fets explico amb més detall els descentratges.
    La tensió que pateix el manegot és perquè el cap de l'húmer te tendencia a descentrar-se cap amunt(desc. ant-sup)i cap endavant (desc. en spin).És per aquest motiu que reben més tensió, però el dolor ve provocat per la compressió de la bursa, que és el que fa mal, on hi ha els receptors.Aquí t'adjunto bibliografia al respecte:
    Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE). kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63

    En aquest primer queda clar que: "Revel publica un estudio que se deduce que el trabajo de los abajadores largos permite oponerse a la ascensión de la cabeza humeral. Esta mentira dentro del pequeño
    Mundo de la Reeducación se habla desde hace más de 20 años"

    "TODAS las publicaciones de la literatura internacional convergen en mostrar que el subescapular y el infraespinoso son los que se oponen a la ascensión de la cabeza humeral" Per tant la coaptació organitza i la decoaptació desorganitza

    Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº 470-Octobre 2006 19-21

    Salutacions

    ResponderEliminar
  7. Si he llegit bé:
    Li mitació en flexió (anteriosuperior) pura es causada per un desequilibri entre deltoides i manegot, on s'haría de treballar tant infraespinós com subescapular respecte al deltoides.
    i en abd (spin)entre els rot.extern que hi han menys amb els interns que treballen mes, on s'hauría de potenciar més els externs.
    Existeix algún llibre que parli de la teràpia manual per aquests dos descentratges que valgui la pena que puguis aconsejar?

    El dia 17 es fa una sessió d'inestabilitat glenohumeral. Parlaràs d'aquest tema? Tot i no ser soci de la scbf i per temes d'horaris laborals m'ho permeten, intentaría assistir-hi.
    Moltes gràcies per tot

    ResponderEliminar
  8. Benvolgut,
    Si que en parlaré, t'adjunto el llibre de referència que em demanes.
    François Bonnel, Thierry Marc. Le Muscle nouveaux concepts: Anatomie-biomécanique-chirurgie-rééducation. Ed. Sauramps
    Salutacions
    P.D:si vens em dius qui ets...

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Un problema amb un pacient. Presenta una restricció de moviment de fa uns mesos. L'abd està molt limitada i ràpidament compensa amb l'escàpula. També presenta una limitació de la rotació externa. tots dos moviments amb un tope ossi i amb dolor. T'explico això perquè fa varies setmanes que està evolucionant molt poc, amb sensació d'estancament amb el tractament.

      Gràcies

      Eliminar
  9. Provablement sigui més un problema capsular i tardía més en normalizar-se

    ResponderEliminar