martes, 12 de mayo de 2020

ABORDAJE DE FISIOTERAPIA DEL HOMBRO DEL DEPORTISTA




















1.- Particularidades de la anatomía del hombro
2.- Tipos de deportes
3.- Requerimientos de los deportes
4.- Particularidades del hombro del deportista
5.- Riesgos del hombro del deportista
6. Factores que provocan dolor en el hombro del deportista
7.- Etiología de los dolores
8.- Problemas más frecuentes del hombro del deportista
9.- Tratamiento
10.- Take Home Message

1.- Particularidades de la anatomía del hombro


3 ARTICULACIONES VERDADERAS:

-        Esterno-costo-clavicular
-        Acromio-clavicular
-        Escápulo-humeral

2 FALSAS ARTICULACIONES:

-        Subacromial
-        Escápulo-torácica


2.- Tipos de deportes

- Contacto
- Lanzamiento
- Over use


3.- Requerimientos de los deportes

Lanzamiento

-Gran movilidad articular
-Movimientos repetitivos balísticos
-Trabajo excéntrico de desaceleración (manguito rotadores externos)

Over use

-Trabajo cíclico musculatura manguito
-Fatiga músculos periarticulares
-Laxitud anteroinferior capsulo-ligamentosa
- Conflicto subacromial

Lanzamiento + Over use

-Por una lado el trabajo excéntrico durante el lanzamiento y por el otro la fatiga muscular del trabajo cíclico continuo.
-Estas exigencias mecánicas provocaran cambios secundarios a una reacción fisiológica al estrés específico

4.- Particularidades del hombro del deportista

Medios de estabilidad pasiva

-Hipermovilidad cápsula anterior
-Modificación del arco rotatorio (RE>RI)
-Limitación de la movilidad cápsula posterior
-Laxitud o ductilidad ligamentaria general

Medios de estabilidad activa

-Desequilibrio Fuerzas Musc. agonista/antagonista
- Debilidad excéntrica del manguito posterior
-Rol manguito alterado con la fatiga, diminución de la propiocepción

5.- Riesgos del hombro del deportista

-Aumento del número de ciclos proporcional al número de horas de entrenamiento. [Rééducation de l’ épaule instable, EMC, Marc, Rifkin, 2011]

-Mayor compromiso físico, mayor potencia muscular. [Rééducation de l’ épaule instable, EMC, Marc, Rifkin, 2011]

-Mayor riesgo de lesiones durante ciclos de entreno de volúmenes elevados [Brooks, J sports sci 2008-Br J Sports Med, Quarrie, 2001]

-Hombro descentrado, hipercifosis torácica y hiperlordosis cervical y mayor riesgo de conflicto [Thigpen, 2010]

- « SICK scapula » [L’ épaule du lanceur, Guillo, Landreau, Flurin, JTS, 2007]

- Antecedentes de luxación multiplica el riesgo de un nuevo episodio, déficit propioceptivo.

6. Factores que provocan dolor en el hombro del deportista













7.- Etiología de los dolores

-La incidencia de dolor en el hombro que limita el rendimiento en el entrenamiento y/o competición en el deporte de alto nivel varia en función de la especialidad,

-El origen de este dolor puede ser consecuencia de diferentes factores etiológicos de mayor o menor gravedad

- Desencadenados por un episodio traumático agudo o por lesiones repetitivas como es la lesión por sobreuso

-EPISODIO AGUDO TRAUMÁTICO: LUXACIÓN GLENOHUMERAL

-Uno de los problemas importantes que nos plantea este tipo de lesión es la alta incidencia de recidivas tras un primer episodio como así nos lo indican algunos estudios, alcanzando cifras cercanas al 100% en los preadolescentes y al 96% en los adolescentes

-Ello trae a la palestra la polémica de que hacer tras un primer episodio de luxación (tratamiento conservador /tratamiento quirúrgico?) y más cuando trabajos recientes nos aportan una reducción de las recidivas en los pacientes que han sido operados tras el primer episodio.

-Cuadro de 1ª luxación en pacientes de menos de 20 años y practicantes de deportes de contacto: 90-95% de posibilidades de recidiva de una 2ª luxación.

-La posibilidad drecrece aprox. un 10% cada 5 años (20-25a.: 80%; 25-30a.: 70%, 30-35a: 60%, ...). Aún así, a parte de la edad, el factor de riesgo más importante es la práctica de deportes de contacto, si los dejan de practicar el riesgo disminuye más.

-Teniendo en cuenta el gran índice de recidivas, cada vez que se vuelva a luxar la plasticidad de la cápsula será mayor.

-En un 1er cuadro de luxación la cápsula no está muy dada de si y hay bastante con la reparación de la lesión de Bankart

-En la IQ reinsertan el labrum anteroinferior donde se insertan los ligamentos glenohumerales medio e inferior.

8.- Problemas más frecuentes del hombro del deportista

LANZAMIENTO, OVER USE y TRAUMATISMO AGUDO

-El disbalance, es un factor de desequilibrio de fuerzas entre los grupos musculares y puede convertirse en un riesgo de aparición de lesiones

-Un punto que no debemos dejar de lado es la alineación de la escápula

9.- Tratamiento















10.- Take Home Message

¿Qué buscamos?

ü  Un hombro INDOLORO, móvil, elástico estable y tonificado.

ü  Deberíamos diseñar medidas preventivas para evitar el hombro doloroso, teniendo en cuenta los desequilibrios que puede ocasionar cada técnica deportiva

ü  Tomando en consideración los ejercicios compensatorios mediante la realización de trabajo de: tonificación del manguito rotador, reeducación postural de la escápula y estiramiento.

ü  Creo que la prevención y el tratamiento del hombro doloroso se consigue gracias a un TRABAJO EN EQUIPO que implica:

-        al médico de equipo para diagnosticar y controlar
-        al fisioterapeuta para prevenir, tratar y ayudar a gestionar su recuperación
-        al preparador físico para readaptar
-        al entrenador a la hora de diseñar el programa de entrenamiento,
-        al nutricionista, psicólogo, podólogo…

Bibliografía
(1) L’épaule du sportif, sauramps medical, 2014
(2) Rupp S, Berninger K, Hopf T. Shoulder problems in high level swimmers--impingement, anterior instability, muscular imbalance?. Int J Sports Med. 1995 Nov;16(8):557-62.
(3) Krüger-Franke M, Fischer S, Kugler A, Rosemeyer B. [Stress-related clinical and ultrasound changes in shoulder joints of handball players]. Sportverletz Sportschaden. 1994 Dec;8(4):1669.
(4) Weldon EJ 3rd, Richardson AB.Upper extremity overuse injuries in swimming. A discussion of swimmer's shoulder.Clin Sports Med. 2001 Jul;20(3):423-38.
(5) Zemek MJ, Magee DJ. Comparison of glenohumeral joint laxity in elite and recreational swimmers. Clin J Sport Med. 1996 Jan;6(1):40-7.
(6) Ellenbecker TS, Roetert EP, Bailie DS, Davies GJ, Brown SW.Glenohumeral joint total rotation range of motion in elite tennis players and baseball pitchers.Med Sci Sports Exerc. 2002 Dec;34(12):2052-6.
(7) Pieper HG. Humeral torsion in the throwing arm of handball players. Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):247-53.
(8) Wilk KE, Arrigo C.Current concepts in the rehabilitation of the athletic shoulder.J Orthop Sports Phys Ther. 1993 Jul;18(1):365-78. Review.
(9) Borsa PA, Laudner KG, Sauers EL. Mobility and stability adaptations in the shoulder of the overhead athlete: a theoretical and evidence-based perspective Sports Med. 2008;38(1):17-36.
(10) Gohlke F, Lippert MJ, Keck O. [Instability and impingement of the shoulder of the high performance athlete in overhead stress][Article in German]. Sportverletz Sportschaden. 1993 Sep;7(3):115-21
(11) Headey J, Brooks JH, Kemp SP.The epidemiology of shoulder injuries in English professional rugby union.Am J Sports Med. 2007 Sep;35(9):1537-43. Epub 2007 Apr 23.
(12) Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, D'Alleyrand JC, Rooney RC, Harpstrite JK, Arciero RA. A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med. 2002 Jul-Aug;30(4):576-80.
(13) DeBerardino TM, Arciero RA, Taylor DC, Uhorchak JM.Prospective evaluation of arthroscopic stabilization of acute, initial anterior shoulder dislocations in young athletes. Two- to five-year follow-up.Am J Sports Med. 2001 Sep-Oct;29(5):586-92.
(14) Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH.Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability: a prospective randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2006 Nov;34(11):1730-7.
(15) Pagnani MJ, Dome DC. Surgical treatment of traumatic anterior shoulder instability in american football players. J Bone Joint Surg Am. 2002 May;84-A(5):711-5.
(16) Christos K. Yiannakopoulos M.D., Elias Mataragas, M.D., and Emmanuel Antonogiannakis, M.D.Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23,  No 9 (September), 2007: pp 985-990
(17) Arliani GG et al. Am J Sports Med  2011 “Surgical versus nonsurgical treatment in first traumatic  anterior dislocation of the shoulder in athletes”
(18) Anders S p e r b e r , M.D. and T o r s t e n Wredmark, M.D., Ph.D. Capsular Elasticity and Joint Volume in Recurrent Anterior Shoulder  Instability
(19) Niederbracht Y, Shim AL, Sloniger MA, Paternostro-Bayles M, Short TH. Effects of a shoulder injury prevention strength training program on eccentric external rotator muscle strength and glenohumeral joint imbalance in female overhead activity athletes.J Strength Cond Res. 2008 Jan;22(1):140-5.
(20) Kibler WB, Sciascia AD, Uhl TL, Tambay N, Cunningham T.Electromyographic Analysis of Specific Exercises for Scapular Control in Early Phases of Shoulder Rehabilitation. Am J Sports Med. 2008 May 9.
(21) Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. KS nº 470-Octobre 2006 19-21

miércoles, 6 de mayo de 2020

ABORDAJE DE FISIOTERAPIA POST-QUIRÚRGICO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES




1.- Epidemiología y estado actual del tema
2.- Indicación de la cirugía
3.- Factores que influyen en la cicatrización
4.- Protocolo de recuperación post-quirúrgica
5.- Principios del tratamiento
6.- Tipo de ortesis inmovilizadora
7.- Tratamiento post-IQ
8.- Recomendaciones post-IQ inmediata y ejercicios
9.- Temporización del tratamiento. Fases: pasiva, activa asistida-activa y tonificación
10.- Take Home Message

1.- Epidemiología y estado actual del tema

¡  Estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de roturas del manguito aumenta con la edad, oscilando entre un 30% y un 50% en el segmento de población mayor de 50 años (1)

¡  El tratamiento quirúrgico de las roturas de manguito ha evolucionado desde la reparación abierta hasta la sutura artroscópica de hilera simple, doble o transósea, con resultados clínicos similares (2)

¡  A pesar de estos avances en las técnicas de reparación quirúrgica, el índice de re-rotura sigue siendo muy elevado, llegando incluso al 94% en roturas masivas de manguito (3).

¡  Aunque existe controversia sobre si la integridad de la reparación se correlaciona con una mejor función postoperatoria, numerosos artículos relacionan la integridad de la reparación con mayor fuerza y movilidad (4).

2.- Indicación de la cirugía

·       La decisión de optar por el tratamiento quirúrgico debe basarse en el tamaño y cronicidad de la lesión, en la presencia de cambios irreparables en el manguito o en la articulación glenohumeral y en la edad del paciente.

·       La indicación ideal del tratamiento quirúrgico serían roturas de tamaño mediano, mayores de 1 cm, que sean agudas, principalmente en pacientes jóvenes (5).

3.- Factores que influyen en la cicatrización (6,7,8,9)

·      - Edad
·      - Calidad del tendón
·       -Infiltración grasa
·       -Atrofia muscular
·       -Retracción del tendón
·       -La disfunción pre-IQ
·       -Tamaño de la lesión
·       -El entorno laboral


4.- Protocolo de recuperación post-quirúrgica

·       El protocolo de rehabilitación postquirúrgica depende del tamaño de lesión y de la calidad del tejido reparado. (10)

·       Existe controversia entre inmovilización estricta las 6 primeras semanas vs movilización pasiva progresiva y protegida. Sin embargo, en general, un período de inmovilización estricta con rehabilitación gradual muestra mejores tasas de curación anatómica sin rigidez asociada en comparación con un enfoque temprano, ROM sin protección (11)

·       En el hospital seguimos el protocolo de “Movilización pasiva protegida precoz” descrito por Thierry Marc (12). Que coincide con el protocolo de consenso de la Sociedad americana multidisciplinaria de profesionales internacionales de rehabilitación puplicado en JSES 2016 (13)


5.- Principios del tratamiento

·       - No provocar dolor
·      -  No poner en tensión los tendones suturados durante la fase de cicatrización
·      -  Adaptar el tratamiento al tendón suturado
·       - Recuperar la movilidad pasiva antes que la activa
·       - No dudar en contactar con el cirujano
·       - Adaptarse a cada paciente


6.- Tipo de ortesis inmovilizadora

¡  Cuando el tendón se rompe, las fibras disminuyen de longitud por la disminución del número de sarcómeros (14)

¡  Se debe inmovilizar la sutura en posición de protección, pero a su vez hará falta movilizar pasivamente el hombro.

¡  Después de reparar una rotura el brazo debería colocarse en abducción, para no crear un daño irreversible a los sarcómeros. Si se respeta la fisiología del músculo, se pueden recuperar atrofias musculares significativas. (15)

¡  La inmovilización codo en el cuerpo pone en tensión la sutura des del principio. Habrá una variación en la relación tendón/músculo con un defecto de tensión.

¡  Hay que adaptar la ortesis al tamaño de la rotura y la localización.

¡  Y se debe tener en cuenta que los primeros 45 dias esta muy frágil, a los 3 meses está a un 30% y se consigue un tendón sólido entre los 6 y los 12 meses. Depende de los factores anteriormente citados. (16,17)

7.- Tratamiento post-IQ

·       Ir progresivamente del pasivo, activo asistido, activo y resistido

8.- Recomendaciones post-IQ inmediata y ejercicios (18)

·       -Normas de actuación
·      - Que puede hacer
·     -  Que no puede hacer
·      - Dar pauta de ejercicios a realizar


9.- Temporización del tratamiento. Fases: pasiva, activa asistida-activa y tonificación

Fase 1 Movilidad Pasiva

Objetivos:

-          Recuperar la elevación anterior lo más completa posible >150º

-          Disminuir el dolor y las tensiones musculares

¿Cómo lo haremos?

-          Asociar terapia manual y ejercicios automovilización en casa

-          Movilización:

o   Escápulo-torácica
o   Acromio-clavicular
o   Raquis cervical y torácico

Fase 2 Movilidad activa asistida /activa

Objetivos:

-          Recuperar la amplitud activa y no dolorosa

¿Cómo lo haremos?

-          - Trabajo en posición del zénith
-        .   Cadena cinética tronco y miembros inferiores
-          - Movimientos simétricos
-          - Continuar la movilización:  Escapulo-torácia, y acromio-clavicular
-           - Reactivar los músculos claves: serrato (campaneo lateral) , trapecio fib.inf. (báscula posterior),           manguito y deltoides.
-         -  Nada de resistencia
-          - La importancia del control del tronco y de los miembros inferiores para desarrollar la fuerza y la         potencia del miembro superior (21)
-          - Alteración de la fuerza y la estabilidad de los miembros inferiores/tronco: influencia sobre la               eficacia del gesto deportivo y las lesiones
-          - Mejor estimulación del serrato anterior utilizando los miembros inferiores y una rotación del tronco (22)
-          - Cerrar el puño en los ejercicios desarrolla más fuerza (23)

Fase 3 Recuperación funcional /tonificación

Objetivos:

-          Restaurar la función del manguito

¿Cómo lo haremos?

-          Ejercicios en cadena cinética cerrada

o   Menos solicitación del manguito (Lee 2016, Koong 2016, Reed 2018)
o   Solicita el manguito en su rol de compresión
o   Co-contracción de los músculos del manguito

-          Ejercicios basados en el movimiento, igual de eficaces que los ejercicios basados en la fuerza
-          Ejercicios propioceptivos mejores resultados para la fuerza que los ejercicios de refuerzo habitual
-          Trabajo de sinergias musculares
-          Ejercicios en cadena
-          Buscar los gestos deportivos
-          Situaciones de inestabilidad

10.- Take Home Message

Objetivo: GESTO FUNCIONAL, INDOLORO Y BUENA SINERGIA MUSCULAR

¡  Para obtener una óptima recuperación del hombro debemos:

¡  Amplitudes pasivas completas

¡  Realizar ejercicios activos privilegiando:

¡  Posición del Zénith
¡  Trabajo en cadena (EESS + EEII)
¡  Trabajo en cadena cerrada > cadena abierta
¡  Programas motores / trabajo propioceptivo

BIBLIOGRAFIA

¡  1)Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006 Aug;88(8):1699-1704.
¡  2) Morse K, Davis AD, Afra R, Kaye EK, Schepsis A, Voloshin I. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a comprehensive review and meta-analysis. Am J Sports Med 2008 Sep;36(9):1824-1828.
¡  3) Bishop J, Klepps S, Lo IK, Bird J, Gladstone JN, Flatow E. Cuff integrity after arthroscopic versus open rotator cuff repair: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2006 May-Jun;15(3):290-299.
¡  4) Slabaugh MA, Nho SJ, Grumet RC, Wilson JB, Seroyer ST, Frank RM, Romeo AA, Provencher MT,Verma NN. Does the literature confirm superior clinical results in radiographically healed rotator cuffs after rotator cuff repair? Bibliografía 166 Arthroscopy 2010 Mar;26(3):393-403.
¡  5) Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clin Sports Med 2012 Oct;31(4):589-604
¡  6) Cho NS, Rhee YG. The factors affecting the clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff tears of the shoulder. Clin Orthop Surg 2009 Jun;1(2):96-104. Epub 2009 May 30.
¡  7) Mihata T, Watanabe C, Fukunishi K, Ohue M, Tsujimura T, Fujiwara K, Kinoshita M. Functional and structural outcomes of single-row versus double-row versus combined double-row and suture-bridge repair for rotator cuff tears. Am J Sports Med 2011 Oct;39(10):2091-2098.
¡  8) Charousset C, Bellaïche L, Kalra K y cols. Arthroscopic repair of full-thickness Bibliografía 173 rotator cuff tears: is there tendon healing in patients aged 65 years or older? Arthroscopy 2010 Mar;26(3):302-309.
¡  9) Bjornsson HC, Norlin R, Johansson K, Adolfsson LE. The influence of age, delay of repair, and tendon involvement in acute rotator cuff tears: structural and clinical outcomes after repair of 42 shoulders. Acta Orthop 2011 Apr; 82(2):187-192.
¡  10) Conti M, Garofalo R, Delle Rose G, Massazza G, Vinci E, Randelli M, Castagna A. Post-operative rehabilitation after surgical repair of the rotator cuff. Chir Organi Mov 2009 Apr;93 Suppl 1:S55-63
¡  11) Keener JD, Galatz LM, Stobbs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi K. Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion. J Bone Joint Surg Am 2014;96:11-9.
¡  12) Thierry Marc, Thierry Gaudin, Jacques Teissier Rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs Kinésithérapie, la revue. Vol 9, N° 89  - mai 2009 pp. 36-44
¡  13) Charles A. Thigpen PT et al The american Society of shoulder and elbow therapists consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. JSES (2016) 25, 521.535
¡  14) Tomioka et al, . Sarcomere lenght of torn rotator cuff muscle.. JSES 2009
¡  16) Stephen S., Burkhart M.D, Cyclic loading of transosseous rotator cuff repairs: Tension overload as a possible cause of failure. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & related surgery Volume 13, Issue 2, April 1997,Pages 172-176
¡  17) Gerber C et al. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994;76:371-80
¡  18) J Smith, Electromyographic activity in the immobilized shoulder girdle musculature during controlateral upper limb movements. J Shoulder Elbow Surg, Nov/Dec 2004
¡  19) CS Ahmad  JSES2009
¡  20) Lee et  al 2013
¡  21) Wilk KE, Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete: There Is More to It Than Just External Rotation/Internal Rotation Strengthening. 2016 Mar;8(3 Suppl):S78-90..
¡  22) Kaur N., Effects of lower extremity and trunk muscles recruitment on serratus anterior muscle activation in healthy male adults. Int J Sports Phys Ther. 2014 Dec; 9(7): 924–937
¡  23) Kim MJ. Determining functional activity profiles in patients with upper extremity disorders: is there effect modification by hand-grip strength?. Clin Interv Aging. 2018 Nov 15;13:2351-2358
¡  24) Ward SR et col.  Rotator cuff muscle architecture: Implications for glenohumeral stability. Clin orthop relat res. 2006 Jul; 448: