VI JORNADA DE NEUROMUSCULOESQUELÈTICA

Aquest divendres passat he tingut el privilegi de ser un dels ponents de la sisena edició de la Jornada de Fisioteràpia Neuromusculosquelètica (JNME) del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, i aquest any coincidint amb el 25 aniversari, han convidat 5 ponents un de cada Continent.

Vaig parlar de l’abordatge i tractament de Fisioteràpia de les diferents inestabilitats d’espatlla. Pel matí vam realizar una ponència durant 35 minuts, i a la tarda dues masterclass pràctiques per mostrar de manera pràctica el treball explicat. 

Aquí teniu el reum de la meva presentació:

L'articulació glenohumeral, si mirem la forma de les superfícies òssies seria inestable per definició a causa de la desproporció que existeix entre el cap de l'húmer i la cavitat glenoidea, comparable a una pilota de golf i el seu suport com diuen els anglosaxons. Per tant l'estabilitat ve donada per dos mecanismes: actius o dinàmics i passius o estàtics.

L'estabilitat dinàmica: està assegurada pel manegot dels rotadors (1), que està dissenyat per fer un treball més estàtic que no dinàmic (2). El manegot està format per cinc capes (3), disposades amb diferent orientació (4) i diferent elasticitat (5), per tant no treballa de forma homogènia. La diferència de mòdul d'elasticitat entre les diferents capes, poden possiblement explicar certes lesions  intratendinoses provocades pels lliscaments diferencials entre les diferents zones, al moment de les rotacions. Quan aquests músculs es contreuen simultàniament, recolzen el cap humeral a la cavitat glenoidea estabilitzant l’articulació.

Els mecanismes passius són donats per la congruència articular ajudada pel labrum o rodet glenoideo, el volum articular, el mecanisme de pressió negativa, les estructures capsulars, les lligamentoses especialment el lligament glenohumeral inferior i les estructures òssies.

L'espatlla es torna inestable quan hi ha una pèrdua del control de la posició del cap humeral en relació amb la glena durant la mobilitat activa. Una sobrecàrrega repetitiva forçada, pot generar una tendinopatía o una fatiga muscular (6) i a la vegada un desequilibri. Fet que pot provocar una disfunció muscular del manegot, un defecte de centratge del cap humeral, un augment d’errada dels elements de contenció passius (patologia d'estabilitzadors estàtics lesions d’SLAP, Bankart..) i originar una inestabilitat. La Inestabilitat podem dir que és la conseqüència de la pèrdua dels factors que asseguren el control de la posició del cap humeral. Degut això, les persones que presentin una hiperlaxitud tindran més predisposició a patir-la (7,8,9) 

La inestabilitat pot venir produïda per 3 causes: Post Traumàtica (TUBS), Atraumática (AMBRI) i Adquirida (AIOS). I ser de diferents tipus: Anterior, Posterior i Multidireccional.

La causa més comunament descrita és la inestabilitat anterior de l'espatlla (10). Els esportistes d'alt nivell s'exposen a una inestabilitat adquirida (AIOS) caracteritzada per la laxitud de la càpsula anterior, desequilibri muscular i a conseqüència que utilitzen l'espatlla de manera extrema en el moviment de llançament.

Una inestabilitat de l'espatlla sovint pot ser silenciosa i difícil de diagnosticar per les proves ordinàries. Parlem doncs d'inestabilitat funcional que podria conduir a un cercle viciós que implicaria microtraumatisme, “impingement” secundari i més tard dolor crònic en l'espatlla (11,12).Per tant en el cas dels esportistes caldrà realitzar treballs de prevenció.

La terapèutica a seguir serà insistir en la propiocepció i en la tonificació dels estabilitzadors intrínsecs de l'articulació glenohumeral amb la finalitat d'equilibrar les diferents forces. La cocontracció dels músculs anteriors i posteriors produirà un efecte estabilitzador molt important (13)

Tractament Conservador de les Inestabilitats (14)

4 Fases:

1.- Recuperació de la mobilitat articular i del trofisme muscular
2.- Millorar la força, la “Endurance” i el control neuromuscular
3.- Recuperació integral de la força
4.- Adaptació de l'espatlla a situacions difícils (rapidesa, amplituds…)

(1) R. Debski, M.Sakane, S. Woo, E. Wong, F. Fu, J. Warner. Contribution of the passive properties of the rotator cuff to glenohumeral stability during anterior-posterior loading. J Shoulder Elbow Surg 1999 ; 8,4 : 324-329

(2) Ward SR et coll Rotator cuff muscle architecture: implications for glenohumeral stability. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jul

(3) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725.

(4) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.

(5) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.

(6) D. S. Teyhen, J. M. Miller, T.R. Middag, E. J. Kane. Rotator Cuff Fatigue and Glenohumral Kinematics in Participants Without Shoulder Dysfunction. US Army - Baylor University (Fort Sam Houston, TX), Landstuhl (Germany), Brooke Army Medical Center (Fort Sam Houston, TX),  University of St Augustine (San Diego, CA).

(7) M. Kronberg . Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clin. Orthop 1991; 269; 181-192

(8) J. Warner. Patherms of flexibility laxity, and strenght in normal shoulders with instability and impingement. Am J. Sports Medicine 1990; 18; 366-379

(9) J. Myers. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral inestability. Am J. Sports Medicine 2004; 32,4; 1013-1021 (8)

(10) Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002; 30(1): 136-151.

(11) Sørensen A, Jørgensen U: Secondary impingement in the shoulder. An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(5): 266-278.

(12) Ann M Cools, Geert Declercq, Barbara Cagnie, Dirk Cambier and Erik Witvrouw. Internal Impingement In The Tennis Player : Rehabilitation Guidelines. Br. J. Sports Med. published online 10 Dec 2007; doi:10.1136/bjsm.2007.036830

(13) Itoi, E. et coll. : "Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction", J Bone Joint Surg, 76B : 834-836, 1994.

(14)Thierry MARC “Rééducation des inestabilités d’épaule”. Kinésithérapie nº459 octubre 2005

Si voleu veure el vídeo: http://fisiotv.cat/player.php?nid=200&b1=&b2=&b3=&video=03_lluis_puig_esp.mp4