ABORDAJE DE FISIOTERAPIA POST-QUIRÚRGICO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

1.- Epidemiología y estado actual del tema

2.- Indicación de la cirugía

3.- Factores que influyen en la cicatrización

4.- Protocolo de recuperación post-quirúrgica

5.- Principios del tratamiento

6.- Tipo de ortesis inmovilizadora

7.- Tratamiento post-IQ

8.- Recomendaciones post-IQ inmediata y ejercicios

9.- Temporización del tratamiento. Fases: pasiva, activa asistida-activa y tonificación

10.- Take Home Message

1.- Epidemiología y estado actual del tema

¡  Estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de roturas del manguito aumenta con la edad, oscilando entre un 30% y un 50% en el segmento de población mayor de 50 años (1)

¡  El tratamiento quirúrgico de las roturas de manguito ha evolucionado desde la reparación abierta hasta la sutura artroscópica de hilera simple, doble o transósea, con resultados clínicos similares (2)

¡  A pesar de estos avances en las técnicas de reparación quirúrgica, el índice de re-rotura sigue siendo muy elevado, llegando incluso al 94% en roturas masivas de manguito (3).

¡  Aunque existe controversia sobre si la integridad de la reparación se correlaciona con una mejor función postoperatoria, numerosos artículos relacionan la integridad de la reparación con mayor fuerza y movilidad (4).

2.- Indicación de la cirugía

·       La decisión de optar por el tratamiento quirúrgico debe basarse en el tamaño y cronicidad de la lesión, en la presencia de cambios irreparables en el manguito o en la articulación glenohumeral y en la edad del paciente.

·       La indicación ideal del tratamiento quirúrgico serían roturas de tamaño mediano, mayores de 1 cm, que sean agudas, principalmente en pacientes jóvenes (5).

3.- Factores que influyen en la cicatrización (6,7,8,9)

·      - Edad

·      - Calidad del tendón

·       -Infiltración grasa

·       -Atrofia muscular

·       -Retracción del tendón

·       -La disfunción pre-IQ

·       -Tamaño de la lesión

·       -El entorno laboral

4.- Protocolo de recuperación post-quirúrgica

·       El protocolo de rehabilitación postquirúrgica depende del tamaño de lesión y de la calidad del tejido reparado. (10)

·       Existe controversia entre inmovilización estricta las 6 primeras semanas vs movilización pasiva progresiva y protegida. Sin embargo, en general, un período de inmovilización estricta con rehabilitación gradual muestra mejores tasas de curación anatómica sin rigidez asociada en comparación con un enfoque temprano, ROM sin protección (11)

·       En el hospital seguimos el protocolo de “Movilización pasiva protegida precoz” descrito por Thierry Marc (12). Que coincide con el protocolo de consenso de la Sociedad americana multidisciplinaria de profesionales internacionales de rehabilitación puplicado en JSES 2016 (13)

5.- Principios del tratamiento

·       - No provocar dolor

·      -  No poner en tensión los tendones suturados durante la fase de cicatrización

·      -  Adaptar el tratamiento al tendón suturado

·       - Recuperar la movilidad pasiva antes que la activa

·       - No dudar en contactar con el cirujano

·       - Adaptarse a cada paciente

6.- Tipo de ortesis inmovilizadora

¡  Cuando el tendón se rompe, las fibras disminuyen de longitud por la disminución del número de sarcómeros (14)

¡  Se debe inmovilizar la sutura en posición de protección, pero a su vez hará falta movilizar pasivamente el hombro.

¡  Después de reparar una rotura el brazo debería colocarse en abducción, para no crear un daño irreversible a los sarcómeros. Si se respeta la fisiología del músculo, se pueden recuperar atrofias musculares significativas. (15)

¡  La inmovilización codo en el cuerpo pone en tensión la sutura des del principio. Habrá una variación en la relación tendón/músculo con un defecto de tensión.

¡  Hay que adaptar la ortesis al tamaño de la rotura y la localización.

¡  Y se debe tener en cuenta que los primeros 45 dias esta muy frágil, a los 3 meses está a un 30% y se consigue un tendón sólido entre los 6 y los 12 meses. Depende de los factores anteriormente citados. (16,17)

7.- Tratamiento post-IQ

·       Ir progresivamente del pasivo, activo asistido, activo y resistido

8.- Recomendaciones post-IQ inmediata y ejercicios (18)

·       -Normas de actuación

·      - Que puede hacer

·     -  Que no puede hacer

·      - Dar pauta de ejercicios a realizar

9.- Temporización del tratamiento. Fases: pasiva, activa asistida-activa y tonificación

Fase 1 Movilidad Pasiva

Objetivos:

-          Recuperar la elevación anterior lo más completa posible >150º

-          Disminuir el dolor y las tensiones musculares

¿Cómo lo haremos?

-          Asociar terapia manual y ejercicios automovilización en casa

-          Movilización:

o   Escápulo-torácica

o   Acromio-clavicular

o   Raquis cervical y torácico

Fase 2 Movilidad activa asistida /activa

Objetivos:

-          Recuperar la amplitud activa y no dolorosa

¿Cómo lo haremos?

-          - Trabajo en posición del zénith

-        .   Cadena cinética tronco y miembros inferiores

-          - Movimientos simétricos

-          - Continuar la movilización:  Escapulo-torácia, y acromio-clavicular

-           - Reactivar los músculos claves: serrato (campaneo lateral) , trapecio fib.inf. (báscula posterior),           manguito y deltoides.

-         -  Nada de resistencia

-          - La importancia del control del tronco y de los miembros inferiores para desarrollar la fuerza y la         potencia del miembro superior (21)

-          - Alteración de la fuerza y la estabilidad de los miembros inferiores/tronco: influencia sobre la               eficacia del gesto deportivo y las lesiones

-          - Mejor estimulación del serrato anterior utilizando los miembros inferiores y una rotación del tronco (22)

-          - Cerrar el puño en los ejercicios desarrolla más fuerza (23)

Fase 3 Recuperación funcional /tonificación

Objetivos:

-          Restaurar la función del manguito

¿Cómo lo haremos?

-          Ejercicios en cadena cinética cerrada

o   Menos solicitación del manguito (Lee 2016, Koong 2016, Reed 2018)

o   Solicita el manguito en su rol de compresión

o   Co-contracción de los músculos del manguito

-          Ejercicios basados en el movimiento, igual de eficaces que los ejercicios basados en la fuerza

-          Ejercicios propioceptivos mejores resultados para la fuerza que los ejercicios de refuerzo habitual

-          Trabajo de sinergias musculares

-          Ejercicios en cadena

-          Buscar los gestos deportivos

-          Situaciones de inestabilidad

10.- Take Home Message

Objetivo: GESTO FUNCIONAL, INDOLORO Y BUENA SINERGIA MUSCULAR

¡  Para obtener una óptima recuperación del hombro debemos:

¡  Amplitudes pasivas completas

¡  Realizar ejercicios activos privilegiando:

¡  Posición del Zénith

¡  Trabajo en cadena (EESS + EEII)

¡  Trabajo en cadena cerrada > cadena abierta

¡  Programas motores / trabajo propioceptivo

BIBLIOGRAFIA

¡  1)Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006 Aug;88(8):1699-1704.

¡  2) Morse K, Davis AD, Afra R, Kaye EK, Schepsis A, Voloshin I. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a comprehensive review and meta-analysis. Am J Sports Med 2008 Sep;36(9):1824-1828.

¡  3) Bishop J, Klepps S, Lo IK, Bird J, Gladstone JN, Flatow E. Cuff integrity after arthroscopic versus open rotator cuff repair: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2006 May-Jun;15(3):290-299.

¡  4) Slabaugh MA, Nho SJ, Grumet RC, Wilson JB, Seroyer ST, Frank RM, Romeo AA, Provencher MT,Verma NN. Does the literature confirm superior clinical results in radiographically healed rotator cuffs after rotator cuff repair? Bibliografía 166 Arthroscopy 2010 Mar;26(3):393-403.

¡  5) Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clin Sports Med 2012 Oct;31(4):589-604

¡  6) Cho NS, Rhee YG. The factors affecting the clinical outcome and integrity of arthroscopically repaired rotator cuff tears of the shoulder. Clin Orthop Surg 2009 Jun;1(2):96-104. Epub 2009 May 30.

¡  7) Mihata T, Watanabe C, Fukunishi K, Ohue M, Tsujimura T, Fujiwara K, Kinoshita M. Functional and structural outcomes of single-row versus double-row versus combined double-row and suture-bridge repair for rotator cuff tears. Am J Sports Med 2011 Oct;39(10):2091-2098.

¡  8) Charousset C, Bellaïche L, Kalra K y cols. Arthroscopic repair of full-thickness Bibliografía 173 rotator cuff tears: is there tendon healing in patients aged 65 years or older? Arthroscopy 2010 Mar;26(3):302-309.

¡  9) Bjornsson HC, Norlin R, Johansson K, Adolfsson LE. The influence of age, delay of repair, and tendon involvement in acute rotator cuff tears: structural and clinical outcomes after repair of 42 shoulders. Acta Orthop 2011 Apr; 82(2):187-192.

¡  10) Conti M, Garofalo R, Delle Rose G, Massazza G, Vinci E, Randelli M, Castagna A. Post-operative rehabilitation after surgical repair of the rotator cuff. Chir Organi Mov 2009 Apr;93 Suppl 1:S55-63

¡  11) Keener JD, Galatz LM, Stobbs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi K. Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion. J Bone Joint Surg Am 2014;96:11-9.

¡  12) Thierry Marc, Thierry Gaudin, Jacques Teissier Rééducation après réparation de la coiffe des rotateurs Kinésithérapie, la revue. Vol 9, N° 89  - mai 2009 pp. 36-44

¡  13) Charles A. Thigpen PT et al The american Society of shoulder and elbow therapists consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. JSES (2016) 25, 521.535

¡  14) Tomioka et al, . Sarcomere lenght of torn rotator cuff muscle.. JSES 2009

¡  16) Stephen S., Burkhart M.D, Cyclic loading of transosseous rotator cuff repairs: Tension overload as a possible cause of failure. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & related surgery Volume 13, Issue 2, April 1997,Pages 172-176

¡  17) Gerber C et al. Mechanical strength of repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994;76:371-80

¡  18) J Smith, Electromyographic activity in the immobilized shoulder girdle musculature during controlateral upper limb movements. J Shoulder Elbow Surg, Nov/Dec 2004

¡  19) CS Ahmad  JSES2009

¡  20) Lee et  al 2013

¡  21) Wilk KE, Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete: There Is More to It Than Just External Rotation/Internal Rotation Strengthening. 2016 Mar;8(3 Suppl):S78-90..

¡  22) Kaur N., Effects of lower extremity and trunk muscles recruitment on serratus anterior muscle activation in healthy male adults. Int J Sports Phys Ther. 2014 Dec; 9(7): 924–937

¡  23) Kim MJ. Determining functional activity profiles in patients with upper extremity disorders: is there effect modification by hand-grip strength?. Clin Interv Aging. 2018 Nov 15;13:2351-2358

¡  24) Ward SR et col.  Rotator cuff muscle architecture: Implications for glenohumeral stability. Clin orthop relat res. 2006 Jul; 448:

CONGRESOS.... ACABANDO EL AÑO Y EMPEZÁNDOLO!

Acabé el año participando como ponente en las 1eras Jornadas Internacionales de Fisioterapia del Abordaje del Complejo Articular del Hombro celebradas en Bilbao, compartiendo cartel con profesionales de reconocido prestigio tanto a nivel nacional (Ruben Tovar, Romualdo Castillo), como a nivel internacional (Chris Littlewood, Ian Horsley, Marcus Bateman).

A mi me tocó hablar de la Inestabilidad anterior traumática y de las Fracturas de hombro: cirugía protésica. Fué un verdadero placer poder exponer  y mostrar incluso con un paciente el tratamiento que estábamos realizando.

Y he tenido también el placer de poder empezar el año siendo ponente en la VI Jornada de Fisioterapia Interdisciplinar (UFA Meeting), en esta ocasión hablando de la exploración y el tratamiento de las Bursitis y las tendinopatías de hombro mediante el Método CGE.

Siempre es un verdadero honor poder estar con cirujanos y fisioterapeutas de reconocido prestigio y poder compartir experiencias. Aquí con el Dr. Mikel Sánchez y Itxaso Sánchez excelente fisioterapeuta.

Aquí con el Dr. Mikel Sánchez, con Enric Sirvent,(Maestro, Amigo y principal culpable que yo me dedique al hombro) y con Vicenç Punsola (Amigo y compàñero de promoción y experto en mano y codo).

VULL ARRIBAR A SER UN FISIOTERAPEUTA EXPERT EN L’ESPATLLA…

Segons el Dr. K Anders Ericsson, professor de la Florida State University, i expert que ha passat més de 20 anys estudiant a genis i prodigis, qualsevol persona que es dediqui intensament a alguna cosa amb la mentalitat de progressar amb cada pràctica, acabarà per convertir-se en un expert en aquella àrea o matèria.

 I diu textualment en un dels seus escrits:

“Los grandes realizadores, no se mantienen haciendo las mismas cosas una y otra vez, sino que trabajan para conseguir mayores niveles de control en cada aspecto de su rendimiento. Esa es la razón por la que no encuentran el trabajo de sus prácticas aburrido. Cada sesión práctica y aprendizaje están trabajando en hacer algo mejor de lo que lo hicieron la última vez”

Però també diu que hi ha un únic element que és la font de la distància en rendiment que existeix entre un aficionat i un expert, i aquest element és la DEDICACIÓ

Jo ara fa 20 anys i escaig que sóc fisioterapeuta i que em dedico de manera considerable en el tractament de l’espatlla uns 14 anys.

Puc donar fe, que he tractat més de 5000 pacients d’espatlla i que a nivell docent a dia d’avui he impartit 1290 hores en Cursos monogràfics d’Espatlla (635 hores per terres franceses i 655 per Espanya), on he passat per diferents hospitals: Fuenlabrada, Gregorio Marañon, Infanta Leonor, Virgen de la Torre, Universitario de Oviedo, Trueta, Figueres, Santa Maria de Lleida, CAP Tarragona, Consorci Sanitari del Maresme i la Selva,… Universitats: Manresa, Girona, Lleida… Col·legis Professionals: Murcia, Galicia, Madrid… Diferents empreses: Fisioformacion, Fisiosapiens, Marineda Formación, Fisiodocent…i 51 formacions per terres Franceses: Perpignan, Toulouse, Lyon, Arcachon, Limouges, Paris, Bayonne, Dax, Rennes, Nantes, Bordeaux, Saint Malo, Biarritz, Avignon…. A més he fet 27 ponències en diferents Congressos:16 a nivell nacional i 11 a nivell internacional.

El que està clar és que per anar millorant un no s’ha de limitar a fer les coses que ja domina evitant les coses que resulten més difícils i complicades, aquest seria un error que impediria arribar a ser un expert. Sovint s’escolta allò de: “el més difícil és arribar després ja només cal mantenir-se…” Però els que volen arribar a ser experts en una matèria o un camp són els que tenen una mentalitat que els hi fa dir:”Sempre hi ha una manera de seguir fent millor les coses…”

Es tracta de posar en pràctica una dedicació perseverant amb el compromís de no pensar mai que has arribat a la fi, sinó en pensar que sempre hi ha noves fites assolir…. Aquella frase que tinc a mitges amb el meu psicòleg i que sovint m’heu escoltat: “Si no millores empitjores, la fase de manteniment no existeix”.

I com diu el poeta: “Tot està per fer, tot és possible…” per tant cal seguir treballant per arribar a ser un expert reconegut.

VI JORNADA DE NEUROMUSCULOESQUELÈTICA

Aquest divendres passat he tingut el privilegi de ser un dels ponents de la sisena edició de la Jornada de Fisioteràpia Neuromusculosquelètica (JNME) del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, i aquest any coincidint amb el 25 aniversari, han convidat 5 ponents un de cada Continent.

Vaig parlar de l’abordatge i tractament de Fisioteràpia de les diferents inestabilitats d’espatlla. Pel matí vam realizar una ponència durant 35 minuts, i a la tarda dues masterclass pràctiques per mostrar de manera pràctica el treball explicat. 

Aquí teniu el reum de la meva presentació:

L'articulació glenohumeral, si mirem la forma de les superfícies òssies seria inestable per definició a causa de la desproporció que existeix entre el cap de l'húmer i la cavitat glenoidea, comparable a una pilota de golf i el seu suport com diuen els anglosaxons. Per tant l'estabilitat ve donada per dos mecanismes: actius o dinàmics i passius o estàtics.

L'estabilitat dinàmica: està assegurada pel manegot dels rotadors (1), que està dissenyat per fer un treball més estàtic que no dinàmic (2). El manegot està format per cinc capes (3), disposades amb diferent orientació (4) i diferent elasticitat (5), per tant no treballa de forma homogènia. La diferència de mòdul d'elasticitat entre les diferents capes, poden possiblement explicar certes lesions  intratendinoses provocades pels lliscaments diferencials entre les diferents zones, al moment de les rotacions. Quan aquests músculs es contreuen simultàniament, recolzen el cap humeral a la cavitat glenoidea estabilitzant l’articulació.

Els mecanismes passius són donats per la congruència articular ajudada pel labrum o rodet glenoideo, el volum articular, el mecanisme de pressió negativa, les estructures capsulars, les lligamentoses especialment el lligament glenohumeral inferior i les estructures òssies.

L'espatlla es torna inestable quan hi ha una pèrdua del control de la posició del cap humeral en relació amb la glena durant la mobilitat activa. Una sobrecàrrega repetitiva forçada, pot generar una tendinopatía o una fatiga muscular (6) i a la vegada un desequilibri. Fet que pot provocar una disfunció muscular del manegot, un defecte de centratge del cap humeral, un augment d’errada dels elements de contenció passius (patologia d'estabilitzadors estàtics lesions d’SLAP, Bankart..) i originar una inestabilitat. La Inestabilitat podem dir que és la conseqüència de la pèrdua dels factors que asseguren el control de la posició del cap humeral. Degut això, les persones que presentin una hiperlaxitud tindran més predisposició a patir-la (7,8,9) 

La inestabilitat pot venir produïda per 3 causes: Post Traumàtica (TUBS), Atraumática (AMBRI) i Adquirida (AIOS). I ser de diferents tipus: Anterior, Posterior i Multidireccional.

La causa més comunament descrita és la inestabilitat anterior de l'espatlla (10). Els esportistes d'alt nivell s'exposen a una inestabilitat adquirida (AIOS) caracteritzada per la laxitud de la càpsula anterior, desequilibri muscular i a conseqüència que utilitzen l'espatlla de manera extrema en el moviment de llançament.

Una inestabilitat de l'espatlla sovint pot ser silenciosa i difícil de diagnosticar per les proves ordinàries. Parlem doncs d'inestabilitat funcional que podria conduir a un cercle viciós que implicaria microtraumatisme, “impingement” secundari i més tard dolor crònic en l'espatlla (11,12).Per tant en el cas dels esportistes caldrà realitzar treballs de prevenció.

La terapèutica a seguir serà insistir en la propiocepció i en la tonificació dels estabilitzadors intrínsecs de l'articulació glenohumeral amb la finalitat d'equilibrar les diferents forces. La cocontracció dels músculs anteriors i posteriors produirà un efecte estabilitzador molt important (13)

Tractament Conservador de les Inestabilitats (14)

4 Fases:

1.- Recuperació de la mobilitat articular i del trofisme muscular
2.- Millorar la força, la “Endurance” i el control neuromuscular
3.- Recuperació integral de la força
4.- Adaptació de l'espatlla a situacions difícils (rapidesa, amplituds…)

(1) R. Debski, M.Sakane, S. Woo, E. Wong, F. Fu, J. Warner. Contribution of the passive properties of the rotator cuff to glenohumeral stability during anterior-posterior loading. J Shoulder Elbow Surg 1999 ; 8,4 : 324-329

(2) Ward SR et coll Rotator cuff muscle architecture: implications for glenohumeral stability. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jul

(3) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725.

(4) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.

(5) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.

(6) D. S. Teyhen, J. M. Miller, T.R. Middag, E. J. Kane. Rotator Cuff Fatigue and Glenohumral Kinematics in Participants Without Shoulder Dysfunction. US Army - Baylor University (Fort Sam Houston, TX), Landstuhl (Germany), Brooke Army Medical Center (Fort Sam Houston, TX),  University of St Augustine (San Diego, CA).

(7) M. Kronberg . Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clin. Orthop 1991; 269; 181-192

(8) J. Warner. Patherms of flexibility laxity, and strenght in normal shoulders with instability and impingement. Am J. Sports Medicine 1990; 18; 366-379

(9) J. Myers. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral inestability. Am J. Sports Medicine 2004; 32,4; 1013-1021 (8)

(10) Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002; 30(1): 136-151.

(11) Sørensen A, Jørgensen U: Secondary impingement in the shoulder. An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(5): 266-278.

(12) Ann M Cools, Geert Declercq, Barbara Cagnie, Dirk Cambier and Erik Witvrouw. Internal Impingement In The Tennis Player : Rehabilitation Guidelines. Br. J. Sports Med. published online 10 Dec 2007; doi:10.1136/bjsm.2007.036830

(13) Itoi, E. et coll. : "Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction", J Bone Joint Surg, 76B : 834-836, 1994.

(14)Thierry MARC “Rééducation des inestabilités d’épaule”. Kinésithérapie nº459 octubre 2005

Si voleu veure el vídeo: http://fisiotv.cat/player.php?nid=200&b1=&b2=&b3=&video=03_lluis_puig_esp.mp4

30ENA FORMACIÓ PER TERRES FRANCESES I CURSOS A LA CORUÑA I MÚRCIA

En aquets darrers mesos he realitzat la 30ena Formació del Mètode CGE concretament a Toulouse i dos Cursos Monogràfics d'espatlla un a La Corunya i l'altre per terres Murcianes.

Els dies 27 i 28 de març a Toulouse he impartit un mòdul 2 del Mètode CGE (Concept Globale de l'Épaule) i ja en van 30. Cada cop fem més progressos, aquesta ha estat una ocasió on he tingut un altre professor d'oient que encara et fa estar amb més tensió i alhora et dona la possibilitat de comentar la jugada, fet que et permet anar polint detalls.

Aprofito aquestes quatre ratlles per felicitar el grup que he tingut i al Profe Nicolas.

Es tracten d'experiències molt enriquidores i que en totes i cadascuna d'elles s'aprenen coses noves.

2ona EDICIÓ DEL CURS MONOGRÀFIC D'ESPATLLA A GIRONA I CONGRÉS DE LA SFRE

El passat mes de gener, els dies 17 i 18 vam realitzar la segona edició del Curs Monogràfic d'espatlla a Girona. Podem estar satisfets amb tots sentits, places exhaurides, assistents contents, pacients reals per veure, una altre bona experiència per explicar.

Es tracta de que la gent aclareixi conceptes i aprengui coses que pugui posar en practica l'endemà del Curs.

I el passat 7 de febrer vaig tenir el privilegi de poder ser ponent un any més enguany ja al 8è Congrés de la Societat Francesa de Reeducació de l'Espatlla. En aquesta ocasió presentant:"Place des agents physiques dans la rééducation du conflit sous acromial". Va constar en un treball de recerca per veure segons la medicina basada en l'evidència que hi havia publicat al respecte, i que aprofito aquestes quatre ratlles per agraïr la gran ajuda i col·laboració del meu bon amic Antoni Morral. La veritat és que va anar molt bé. I també aprofito per agraïr als Fisios del Servei que em van acompanyar i que en tot moment em van donar suport.

2ona EDICIÓ DEL CURS D'ABORDATGE FISIOTERAPÈUTIC DE LES LESIONS D'ESPATLLA A L'EUSES

He acabat l'any fent dues Formacions en terres Franceses, concretament  a Paris i ja en van 25. Però aquesta entrada és per fer saber a la gent que li pugui interessar el tema de l'espatlla que ja tenim dates per la 2ona edició del Curs d'Abordatge Fisioterapèutic de les lesions d'Espatlla a l'EUSES Campus de Salt, es celebrarà els propers dies 17 i 18 de Gener del 2015. 

Per més informació: http://euses.cat/campus-salt/index.php/ca/estudis/formacio-de-postgrau/item/curs-d-abordatge-fisioterapeutic-de-les-lesions-d-espatlla-17-i-18-de-gener-de-2015

La primera edició va ser un èxit i esperem seguir millorant.