1.- Epidemiología y estado actual
del tema
2.- Indicación de la cirugía
3.- Factores que influyen en la
cicatrización
4.- Protocolo de recuperación
post-quirúrgica
5.- Principios del tratamiento
6.- Tipo de ortesis
inmovilizadora
7.- Tratamiento post-IQ
8.- Recomendaciones post-IQ
inmediata y ejercicios
9.- Temporización del
tratamiento. Fases: pasiva, activa asistida-activa y tonificación
10.- Take Home Message
1.- Epidemiología y estado
actual del tema
¡ Estudios
epidemiológicos muestran que la prevalencia de roturas del manguito aumenta con
la edad, oscilando entre un 30% y un 50% en el segmento de población mayor de
50 años (1)
¡ El
tratamiento quirúrgico de las roturas de manguito ha evolucionado desde la
reparación abierta hasta la sutura artroscópica de hilera simple, doble o
transósea, con resultados clínicos similares (2)
¡ A
pesar de estos avances en las técnicas de reparación quirúrgica, el índice de
re-rotura sigue siendo muy elevado, llegando incluso al 94% en roturas masivas
de manguito (3).
¡ Aunque
existe controversia sobre si la integridad de la reparación se correlaciona con
una mejor función postoperatoria, numerosos artículos relacionan la integridad
de la reparación con mayor fuerza y movilidad (4).
2.-
Indicación de la cirugía
·
La decisión de optar por el tratamiento
quirúrgico debe basarse en el tamaño y cronicidad de la lesión, en la presencia
de cambios irreparables en el manguito o en la articulación glenohumeral y en
la edad del paciente.
·
La indicación ideal del tratamiento quirúrgico
serían roturas de tamaño mediano, mayores de 1 cm, que sean agudas,
principalmente en pacientes jóvenes (5).
3.- Factores que influyen en
la cicatrización (6,7,8,9)
· - Edad
· - Calidad del tendón
· -Infiltración grasa
· -Atrofia muscular
· -Retracción del tendón
· -La disfunción pre-IQ
· -Tamaño de la lesión
· -El entorno laboral
4.- Protocolo de recuperación
post-quirúrgica
·
El protocolo de rehabilitación postquirúrgica
depende del tamaño de lesión y de la calidad del tejido reparado. (10)
·
Existe controversia entre inmovilización
estricta las 6 primeras semanas vs movilización pasiva progresiva y protegida. Sin
embargo, en general, un período de inmovilización estricta con rehabilitación
gradual muestra mejores tasas de curación anatómica sin rigidez asociada en
comparación con un enfoque temprano, ROM sin protección (11)
·
En el hospital seguimos el protocolo de “Movilización
pasiva protegida precoz” descrito por Thierry Marc (12). Que coincide con el
protocolo de consenso de la Sociedad americana multidisciplinaria de
profesionales internacionales de rehabilitación puplicado en JSES 2016 (13)
5.- Principios del tratamiento
· - No provocar dolor
· - No poner en tensión los tendones suturados
durante la fase de cicatrización
· - Adaptar el tratamiento al tendón suturado
· - Recuperar la movilidad pasiva antes que la
activa
· - No dudar en contactar con el cirujano
· - Adaptarse a cada paciente
6.- Tipo de ortesis
inmovilizadora
¡ Cuando
el tendón se rompe, las fibras disminuyen de longitud por la disminución del
número de sarcómeros (14)
¡ Se
debe inmovilizar la sutura en posición de protección, pero a su vez hará falta
movilizar pasivamente el hombro.
¡ Después
de reparar una rotura el brazo debería colocarse en abducción, para no crear un
daño irreversible a los sarcómeros. Si se respeta la fisiología del músculo, se
pueden recuperar atrofias musculares significativas. (15)
¡ La
inmovilización codo en el cuerpo pone en tensión la sutura des del principio.
Habrá una variación en la relación tendón/músculo con un defecto de tensión.
¡ Hay
que adaptar la ortesis al tamaño de la rotura y la localización.
¡ Y
se debe tener en cuenta que los primeros 45 dias esta muy frágil, a los 3 meses
está a un 30% y se consigue un tendón sólido entre los 6 y los 12 meses.
Depende de los factores anteriormente citados. (16,17)
7.- Tratamiento post-IQ
·
Ir progresivamente del pasivo, activo asistido, activo
y resistido
8.- Recomendaciones post-IQ
inmediata y ejercicios (18)
· -Normas de actuación
· - Que puede hacer
· - Que no puede hacer
· - Dar pauta de ejercicios a realizar
9.- Temporización del
tratamiento. Fases: pasiva, activa asistida-activa y tonificación
Fase 1 Movilidad Pasiva
Objetivos:
-
Recuperar la elevación anterior lo más completa
posible >150º
-
Disminuir el dolor y las tensiones musculares
¿Cómo lo haremos?
-
Asociar terapia manual y ejercicios
automovilización en casa
-
Movilización:
o Escápulo-torácica
o Acromio-clavicular
o Raquis cervical y torácico
Fase 2 Movilidad activa
asistida /activa
Objetivos:
-
Recuperar la amplitud activa y no dolorosa
¿Cómo lo haremos?
- - Trabajo en posición del zénith
- . Cadena cinética tronco y miembros inferiores
- - Movimientos simétricos
- - Continuar la movilización: Escapulo-torácia, y acromio-clavicular
- - Reactivar los músculos claves: serrato (campaneo
lateral) , trapecio fib.inf. (báscula posterior), manguito y deltoides.
- - Nada de resistencia
- - La importancia del control del tronco y de los
miembros inferiores para desarrollar la fuerza y la potencia del miembro
superior (21)
- - Alteración de la fuerza y la estabilidad de los
miembros inferiores/tronco: influencia sobre la eficacia del gesto deportivo y
las lesiones
- - Mejor estimulación del serrato anterior
utilizando los miembros inferiores y una rotación del tronco (22)
- - Cerrar el puño en los ejercicios desarrolla más
fuerza (23)
Fase 3 Recuperación funcional
/tonificación
Objetivos:
-
Restaurar la función del manguito
¿Cómo lo haremos?
-
Ejercicios en cadena cinética cerrada
o Menos
solicitación del manguito (Lee 2016, Koong 2016, Reed 2018)
o Solicita
el manguito en su rol de compresión
o Co-contracción
de los músculos del manguito
-
Ejercicios basados en el movimiento, igual de
eficaces que los ejercicios basados en la fuerza
-
Ejercicios propioceptivos mejores resultados
para la fuerza que los ejercicios de refuerzo habitual
-
Trabajo de sinergias musculares
-
Ejercicios en cadena
-
Buscar los gestos deportivos
-
Situaciones de inestabilidad
10.- Take Home Message
Objetivo: GESTO FUNCIONAL, INDOLORO Y BUENA SINERGIA
MUSCULAR
¡ Para
obtener una óptima recuperación del hombro debemos:
¡ Amplitudes
pasivas completas
¡ Realizar
ejercicios activos privilegiando:
¡ Posición
del Zénith
¡ Trabajo
en cadena (EESS + EEII)
¡ Trabajo
en cadena cerrada > cadena abierta
¡ Programas
motores / trabajo propioceptivo
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