sábado, 22 de octubre de 2011

EXÀMEN CLÍNIC DE L'ESPATLLA: ELEMENTS DE PREVENCIÓ

Així porta per títol l'article que van publicar David Rifkin i Thierry Marc (1) a la revista Kinésithérapie Scientifique del mes de juny del 2009 i que em va molt bé esmentar, per refermar l'exàmen clínic que vaig explicar ahir a la meva ponència de la II Jornada de Teràpies Manuals del Col·legi, i que em va ensenyar a fer el mateix Thierry Marc d'aquesta manera reglada.

Si recordeu l'examen clínic es fa començant per les maniobres menys agressives i s'acaba per les més doloroses. El que es busca d'entrada és posar en evidència un descentratge anterosuperior realitzant una flexió passiva pura i un descentratge en spin realitzant una abducció passiva pura. A més del cross-arm o adducció horitzontal que va lligada al descentratge anterosuperior, el "C" test que és com el test de Yocum però sense aplicar resistència  i no ens oblidem de veure com estar el petit deslliçament de l'articulació acromioclavicular. Tot seguit es testen els tendons Supraspinós (Jobe), Infraspinós (Patte) i Subscapular (Press-Belly), es comencen testant els tendons ja que els testos de compromís poden  generar molt de dolor i que no siguin fiables aquests testos.Finalment es fan els dos testos de compromís el de Neer i el de Hawkins.

És gràcies aquest examen que els fisioterapeutes podem determinar l'estat dels tendons del manegot dels rotadors i la seva funció de coaptació. És amb aquesta manera de fer com podem situar el pacient dintre d'algun dels estadis patològics, la patologia del manegot dels rotadors debuta per un disfuncionament articular, succesivament passa per una bursitis, seguidament per una tendinopatia i acabant per una lesió transfixiant en el seu màxim grau d'evolució.

Les conclusions a les que arriben en aquest article que faig referència són:

- La Patologia del manegot és de fregament i envelliment, pel cizallament de les seves diferents capes que el conformen.
- L'inflamació i el deteriorament de les difrents estructures dependrà del nombre de cicles o moviments que li fem fer i de la força de fregament.
- Per tant si sabem que som candidats a poder patir de les nostres espatlles ja sigui pel nostre treball diari o per la pràctica regular d'algun esport, cal fer-hi PREVENCIÓ.
- Per exemple el "C" Test és l'indicador específic per l'esportista, el preparador físic o l'entrenador ja que la seva realització és fàcil, ràpida i reproduible i no es necessita de cap aprenentatge particular per dur-lo a terme. Senzillament és demanar-li al esportista que es posi la ma al damunt de l'espatlla contraria i que aixequi el colze cap amunt, que ho faci primer amb un braç i després amb l'altre, així podem veure l'angle toracohumeral (el que forma el braç amb el tronc) i els hauria d'aixecar per igual, si no és així és que un dels dos pateix un descentratge i cal que vagi al fisioterapeuta que fàcilment li pot arreglar abans de que li apareguin els posteriors dolors.

   
"C" Test abans del Recentratge           "C" Test després del Recentratge

Vull acabar dient que aquest auto-test és aplicable a tothom en general no solament els esportistes, ja que el va descriure en el seu moment Thierry Marc pels metges generalistes (2), per tal de que poguessin prescriure d'anar al fisioterapeuta als pacients que presentesin aquest test limitat o positiu.

Bibliografia
(1) Rifkin D, Marc T. Examen clinique de l'épaule conflictuelle: Éléments de prévention KS nº 500 Juin 2009
(2) Marc T. Le C test, nouvel indicateur pathomécanique et fonctionnel de prescription et de suivi de kinésithérapie: KS nº 462-janvier 2006

viernes, 21 de octubre de 2011

II JORNADA DE LES TERÀPIES MANUALS EN LA PRÀCTICA CLÍNICA


Ja ha passat, per tant ja en tenim una més per explicar. Desitjo que us agradés la meva intervenció, però sobretot espero que us pugui ser d'utilitat per la vostra pràctica diària.

Estaré encantat de rebre les vostres opinions!

Aprofito aquestes quatre ratlles per felicitar a l'organització.

domingo, 16 de octubre de 2011

TENDINOPATIES D'ESPATLLA: EXPLORACIÓ I TRACTAMENT

El proper divendres dia 21 d'octubre m'han convidat com a ponent en el II Congrés de les Teràpies Manuals en la pràctica clínica, organitzades pel Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya. A mi em toca parlar de l'espatlla, la meva especialitat, i concretament de les tendinopaties, a continuació us adjunto el resum de la meva presentació:



Els anys 70, a França són els anys de l'espatlla dolorosa simple, congelada, pseudoparalítica i hiperàlgica. Però des d'un punt de vista terapèutic són els anys dels corticoides, malgrat els seus efectes perjudicials pels tendons, semblen una bona solució de tractament.

És Neer que el 1972 publica la seva classificació de tres estadis, basada sobre l'evolució de les lesions anatòmiques, acabant en un quart estadi no inclòs que és l'omartrosis excèntrica. Tot i que queda palès en aquesta classificació l'origen mecànic de les lesions (el desequilibri manegot/deltoides), els fisioterapeutes no s'ocupen del terreny mecànic. La base del tractament era l'antiàlgia, en cas de recidiva infiltracions i sinó cirurgia.

El 1984 O. Troisier diu que està contraindicada la mobilització de les espatlles rígides, fet que a dia d'avui s'ha convertit en una indicació.

Després hi ha hagut diferents autors que han descrit diferents tècniques: Mennel, Cyriax,... És en aquests anys que M. Revel publica un estudi sobre l'enregistrament electrokinesiològic del subescapular, el dorsal ample i el pectoral sobre l'abducció i se'n dedueix que el treball dels abaixadors llargs permet d'oposar-se a l'ascens del cap humeral. I això s'ha extés en el món de la fisioteràpia, durant més de 20 anys. I cal emfatitzar que totes les publicacions de la literatura internacional coincideixen en mostrar que són el subscapular i l'infraspinós els qui s'oposen a l'ascens del cap humeral. Per sort el 1992, Péninou explica clarament l'efecte nefast dels músculs abaixadors, però malauradament no diu explicitament que no s'han de treballar.

Si hem de buscar alguna explicació a tota l'evolució del tractament de l'espatlla, sembla que cada autor s'hagi centrat en un paràmetre de la biomecànica sense fer un anàlisis global.

És gràcies a un millor coneixement de l'anatomia i de la biomecànica, de l'evolució de les tècniques de la imatge, que nosaltres com a fisioterapeutes podem realitzar un tractament molt més precís. He tingut l'oportunitat de poder conèixer i treballar amb diferents especialistes reconeguts de l'espatlla i per a mi hi ha un punt d'inflexió l'any 2006 quan conec a Thierry Marc i hem formo amb el seu mètode CGE (Concept Global de l'Épaule) basat en treballs de R. Sohier, i el començo aplicar obtenint uns resultats molt satisfactoris.


Es tracta d'un mètode molt lògic, que després d'un balanç precís, permet de posar en evidència l'estat de diferents estructures anatòmiques i les diferents alteracions de l'espatlla i corregir-les.

Bibliografia
Liotard J.P; Expert J.M; Mercanton G.; Padey A: "Rehabilitación del Hombro" Enciclopedia Médico Quirúrgica 26-210 A

Marc T; "Coiffe des rotateurs: "De la rééducation ds abaisseurs au concept global de l'épaule (CGE)". Kinésithérapie KS nº492- Octobre 2008 61-63

Milgrom C; Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M: "Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J. Bone Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298

Clarck JM, Harryman DT: "Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725

Gohlke F; Essigkrug B, Schmitz F: "The pattern of the collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128

Itoi E; Berglund LJ, Grabowski JJ, et al: "Tensile propierties of the supraspinatus tendon. J. Orthop Res 13, 1995: 578-584

Marc T: "Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. Kinésithérapie KS nº 470- Octobre 2006 19-21

Marc T: "Le C test, nouvel indicateur pathomecanique et fonctionnel de prescription et de suivi de kinésithérapie": KS nº462-janvier 2006

Marc T: "Évaluation d'une tendinophatie de la coiffe des rotateurs: la manouvre de Jobe et tester l'infra-épineux" KS nº471, 472-Nov et Dec 2006

Marc T: "Évaluation d'une épaule doloureuse: Mise en évidence d'un conflit sous-acromial par les signes de Neer et Hawkins KS nº474- février 2007

Marc T: "Intéret de la mesure de l'amplitude du cross arm dans les tendinopathies de la coiffe des rotateurs". KS nº466-mai 2006

lunes, 10 de octubre de 2011

DARRER CONGRÉS DE LA SOCIETAT FRANCESA LYON SETEMBRE 2011




Em quedo amb una idea que van emfatitzar diferents ponents que per a mi i els meus companys del FISIO TEAM de l'Hospital és coneguda, però no per això menys important, ja que hi ha molta gent que no ho té clar. Que és la següent:


"Els músculs depressors o abaixadors (múscula aductors i rotadors interns: pectoral major, rodo major i dorsal ample) NO PODEN SER DEPRESSORS DEL CAP HUMERAL SOLAMENT EN CADENA CINÈTICA TANCADA (CCC). I aquesta situació no correspon al funcionament de l'extremitat superior, i també en aquesta situació és necessari que el cap humeral estigui perfectament contingut pel manegot. Si aquesta condició no es cumpleix el cap humeral puja o ascendeix i comprimeix el manegot dels rotadors"


La idea que el treball dels abaixadors llargs permetia d'oposar-se a l'ascens del cap humeral prové d'un estudi de Revel que ho deduia i aquesta idea dintre del petit món de la fisioteràpia se'n parla des de fa més de 20 anys।


TOTES les publicacions de la literatura internacional convergeixen en mostrar que el SUBSCAPULAR i l'INFRASPINOS són els que s'oposen a l'ascens del cap humeral.


Pert sort ja el 1992 Péninou representant l'equip de l'EFOM explica clarament l'EFECTE NEFAST dels músculs abaixadors, però sense dir explicitament que NO S'HAN DE TREBALLAR.


Actualment podem dir que sembla que si que s'explicita i es té clar que NO S'HAN DE TREBALLAR els músculs abaixadors.


Bibliografia

Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l'épaule (CGE). Kinésithérapie KS nº492- Octobre 2008 61-63

BREU RESUM DELS DOS DARRERS GREP'S


A continuació detallo les conclusions dels dos darrers Congressos (2010 i 2011) del "Grup Reumatològic Francés de l'Espatlla":
- S'ha progressat en la cirurgia del manegot, les pròtesis, les inestabilitats i en el tractament de fisioteràpia.


- Hi ha hagut grans avenços gràcies a l'artroscòpia, ja que es tracta d'una intervenció poc agressiva, amb poc risc d'infecció i bons rersultats। El tractament de fisioteràpia es simplifica.


- S'ha de tenir en compte en el pronòstic de les intervencions la degeneració grassa, depenent de l'edat del pacient, el tipus de ruptura... de vegades irreverssible
- Hi ha i haurà progressos gràcies a la Biologia.


- S'ha progressat en l'estabilització de l'inestabilitat per artrocòpia i comença a imposar-se. A nivell de les inestabilitats: les luxacions recidivants en pacients joves, que practiquin esports de contacte, que presentin lesions òssies encara té el seu lloc el Butée o Bristow Latarjet a cel obert i comença a fer-se el Butée per Artroscòpia.


- En un primer episodi d'inestabilitat, en persones amb risc, l'estabilització de Bankart per Artroscòpia és lògic.

- A nivell de Cirurgia Protèssica s'ha evolucionat de manera impressionant:

- Les Pròtessis anatòmiques: si el manegot està sa, no hi ha problemes a les tuberositats, el resultat és molt bo.

- La Pròtessis invertida és el avenç més espectacular: el primer prototip va ser en el 1985, el segon 1986 i el definitiu 1991। S'ha medialitzat el Centre Rotacional i es disminueix el braç de palanca en l'anclatge glenoideo

domingo, 9 de octubre de 2011

II JORNADA DE FISIOTERÀPIA EN TRAUMATOLOGIA DE L'HOSPITAL DEL MAR



El divendres 20 de maig del 2011, es va celebrar la II Jornada de Fisioteràpia en Traumatologia de l'Hospital del Mar, en aquesta ocasió dedicada a l'extremitat superior. Em van convidar com a ponent i vaig presentar: "El tractament de Fisioteràpia de les inestabilitats d'espatlla", a continuació us adjunto el resum de la meva ponència i la seva respectiva bibliografia.


TT DE FISIOTERÀPIA DE LES INESTABILITATS D'ESPATLLA
Una sobrecàrrega repetitiva forçada, pot generar una tendinopatia o una fatiga muscular i com a conseqüència un desequilibri. Fet que pot provocar una disfunció muscular del manegot dels rotadors, un defecte de centratge del cap humeral, un augment d'errada dels elements de contenció passius (patologia dels estabilitzadors estàtics) i originar una inestabilitat. Hauria d'existir un equilibri en els plànols sagital i horitzontal, sinó és quan apareixen uns descentratges, que ens acaben generant una lesió.

Existeixen diferents tipus d'Inestabilitat: Anterior, Posterior i Multidireccional

Generades per diferents causes: Post Traumàtica (TUBS), Microtraumàtica (AIOS) i Constitucional (AMBRI).

La terapèutica a seguir serà: tractament conservador depenent de la gravetat de la lesió, adaptat a cada pacient i si no funciona o recidiva: Intervenció Quirúrgica.

En el tractament conservador de les inestabilitats, insistirem en la propiorecepció i en els estabilitzadors intrínsecs de l'articulació glenohumeral amb la finalitat d'equilibrar les diferents forces que produeixen aquests músculs: el subscapular i l'infraspinós. La cocontracció dels músculs anteriors i posteriors produirà un efecte estabilitzador molt important. Fins fa poc els programes de reeducació insistien sobretot en el reforçament dels rotadors interns de l'espatlla. Pensant que el múscul subescapular tenia un rol importantíssim per a la prevenció de la subluxació anterior del cap humeral. A posteriori es va demostrar la incapacitat del subscapular a respondre a aquesta funció en posició d'abducció rotació externa. A més es va veure que tonificar en excés els rotadors interns contribueix al desplaçament anterior del cap humeral.


No hem d'oblidar tampoc el treball cervical, ja que un problema a l'espatlla pot tenir un origen glenohumeral, cervical o mixt.


En el cas que hagi hagut de realitzar-se una intervenció quirúrgica en funció de les particularitats de la mateixa (Bankart per artroscòpia, Capsular Shift o Bristow Latarjet a cel obert o reforç extracapsular), haurà de respectar-se la temporització i anar progressivament passant per les diferents etapes de treball: passiu, actiu assistit, actiu i resistit.


Bibliografia
R. Debski, M Sakane, S. Woo, E. Wong, F. Fu, J. Warner. Contribution of the passive properties of the rotator cuff to glenohumeral stability during anterior-posterior loading. J Shoulder Elbow Sur 1999: 8,4:324-329

Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M: Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298

Clarck JM, Harryman DT II: Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J. Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725

Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of the collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J. Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128

Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraespinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.

Ryu RKN. Arthroscopic Bankart Repair for Traumatic Anterior Shoulder Instability A.A.O.S. 73rd Annual Meeting Chicago Marzo 2006

Billuart F, Chanussot JC, Devun L, Gagey O: "Les mecanismes de protection articulaire", XXXVII Journées de l'INK 2005, KS nº459 octubre 2005

M Kronberg. Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clin Orthop 1991; 269:181-192

J. Warner. Patherms of flexibility laxity, and strenght in normal shoulders with instability and impingement. Am J, Sports Medicine 1990;18:366-379

J. Myers. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral inestability. Am J. Sports Medicine 2004; 32,4;1013-1021

Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. Kinésithérapie KS nº470-octubre 2006 19-21

Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002; 30 (1):136-151

Sorensen A, Jorgensen U: Secundary impingement in the shoulder. An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports 2000; 10 (5): 266-278

Ann M Cools, Geert Declercq, Barbara Cagnie, Dirk Cambier and Erik Wilvrou, Internal Impingement In the Tennis Player: Rehabilitation Guidelines. Br J. Sports Med. published online 10 Dec 2007; doi:10.1136/bjsm 2007.036830

T. Marc "Rééducation des instabilités d'épaule", Kinésithérapie nº459 octubre 2005

Itoi E. et coll: "Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction", J Bone Joint Surg, 76B: 834-836, 1994

Turkel SJ et coll: "Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint", J Bone Joint Surg, 63A: 1208-1217, 1981

Garth,W et coll: "Occult anterior subluxations of the shoulder in non contact sports", Am J Sports Med,15: 579-585, 1987

Certhoux Jean-Renaud, Marc Thierry, Cudel Alain, Teissier Jacques: "Rachis Cervical et Tendinopathie de la Coiffe des Rotateurs" Kinésithérapie nº489 Juin 2008

DES DEL 2010 QUE COL·LABORO PERIÒDICAMENT IMPARTINT SESSIONS TEORICOPRÀCTIQUES A LA SCBF


Des del mes de juny del 2010 que anem realitzant de forma periòdica sessions monogràfiques d'espatlla a la Societat Catalano Balear de Fisioteràpia (SCBF). Ja n'hem realitzat 3 dues d'exploració i tractament i una de fractures.


Si voleu veure quan serà la propera entreu a http://www.scfisioterapia.cat/

LA SECCIÓ DE FISIOTERÀPIA DEL PROGRAMA DE "ELS MATINS" DEDICADA A L'ESPATLLA

El dijous 6 de maig del 2010 vaig poder dedicar la secció de Fisioteràpia que realitzo com a col·laborador al programa de "Els Matins" de TV3, a l'espatlla i les seves lesions.


Procurant explicar de manera planera, entenedora i breu la patologia que pot presentar i donant algunes recomanacions per tal de poder realitzar PREVENCIÓ.


Si voleu veure el vídeo cliqueu aquí: http://www.tv3.cat/videos/2888070

LES MEVES PARTICIPACIONS ALS CONGRESSOS DE LA SFRE

En els darrers 4 anys he aconseguit poder ser ponent en els II, III i IV Congressos de la Societat Francesa de Reeducació de l'Espatlla (SFRE).


En el 2008, el 24 de maig, en el II Congrés celebrat a La grande Motte, presentant: "L'épaule du tennisman Junior"


En el 2009, el 28 de novembre, en el III Congrés celebrat a Dax, presentant: "Prévention de l'épaule douloureuse du sportif", que vaig adaptar-la i presentar-la al Congrés Europeu celebrat a Madrid el 19 de setembre, posant-li per títol: "Painful shoulder in the Sportsman"

En el 2010, el 27 de novembre, en el IV Congrés celebrat a Mònaco, vaig presentar un treball realitzat conjuntament amb els meus companys de l'Hospital de l'Esperit Sant, el FISIO TEAM, que portava per títol: "Après un Whiplash peut apparaître un problème d'épaule"


En el 2011 ens hem quedat a les portes de poder presentar un nou treball realitzat amb músics.

http://www.sfre.org/

X JORNADES MÈDIQUES DEL COE


El mes de setmebre del 2008 vaig tenir el privilegi de poder ser ponent en les X Jornades Mèdiques del COE, presentant la Ponècia que portava per títol: "Actitud rehabilitadora en l'espatlla de l'esportista". Si voleu veure el resum de la meva ponència i de la resta de ponents el trobareu al següent link:


QUINES ALTERACIONS DE LA CINEMÀTICA ARTICULAR PRESENTA L'ESPATLLA?

Els fisioterapeutes podem treballar, mitjançant tècniques de teràpia manual, per disminuir les forces de fregament que es veuen augmentades per una alteració de la cinemàtica articular. Les alteracions de la cinemàtica articular són els anomenats DESCENTRATGES GLENOHUMERALS.


Els DESCENTRATGES representen posicions de congruència articular incorrecta, la repartició de les càrregues durant el moviment i la tensió de les estructures passives és assimètrica. Això fa que hi hagi estructures sobresol·licitades que emetran estímuls nocioceptius i estructures en posició d'escurçament, que no informaran adequadament a nivell propioreceptiu i el resultat final serà un control neuromotor incorrecte o alterat. Els DESCENTRATGES són 2:


DESCENTRATGE ANTERO-SUPERIOR: que és una translació antero-superior anormal del cap humeral sobre la cavitat glenoidea, que produeix compressió del manegot a la part anterior de la bòveda, en els moviments de flexió.


DESCENTRATGE EN "SPIN" o ROTACIÓ INTERNA: que és una rotació del cap humeral en el seu eix vertical, sense que el punt de contacte amb la glena es desplaci cap endavant. Es produeix un pseudomoviment de rotació interna, en el que el deslliçament es produeix sense rodament (No es produeix el que diuen els francesos "glisser-rouler"), des d'aquesta mala posició els moviments de rotació són anormals i estan limitats. Això es traduirà en dolors a la part lateral de l'espatlla i es detecta al fer un moviment d'abducció o separació lateral del braç.

Aquestes correccions són estables sempre i quan els pacients realitzin seguidament uns exercicis de manteniment de les esmentades correccions.

Bibliografia

- Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. Kinésithérapie KS nº470-Octobre 2006 19-21

PERQUÈ ENS FAN MAL LES ESPATLLES?

D'entrada us diré que per entendre perquè ens fan mal les espatlles hem de repassar una mica la biomecànica de les mateixes. Inicialment estàvem disenyats per anar a quatre grapes i progressivament vam evolucionar cap a la posició de bipedestació, per tant hi va haver una modificació de les càrregues sense modificació de l'anatomia. L'extremitat superior s'ha convertit en un instrument i les forces que inicialment rebia eren de COMPRESSIÓ, quan anàvem de quatre grapes, i s'han transformat en forces de TRASLACIÓ. I de totes les estructures anatòmiques de l'espatlla són els tendons del manegot dels rotadors (1) els qui paguen aquest tribut i a la vegada el propi envelliment.


El Manegot dels rotadors està format per cinc capes (2), amb diferent orientació (3) fet que fa que hi hagi diferents elasticitats depenent de la zona (4), això explicaria que apareixin certes lesions intratendinoses per desgast, provocades per lliscaments entre les diferents zones sobretot en el moment de realitzar gestos de rotació.

En el IV Congrés de la Societat Francesa de Reeducació de l'espatlla (Mònaco 2010) es van donar referent a l'envelliment les següents dades:

- Les lesions del manegot són freqüents després dels 50 anys

- Si hi ha una afecció del manegot d'un costat, existeix un 56% de possibilitats de tenir un problema al de l'altre costat.


- Als 70 anys, una persona de cada dues presenta una lesió del manegot

- Als 80 anys, un 70% de la població presenta una lesió


Bibliografia

(1) Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M.: Rotator-cuff changes in asyntomatic adults. J Bone Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298


(2) Clarck JM, Harryman DT: Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74 A, 1992: 713-725


(3) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of the collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994:111-128


(4)Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584