VI JORNADA DE NEUROMUSCULOESQUELÈTICA

Aquest divendres passat he tingut el privilegi de ser un dels ponents de la sisena edició de la Jornada de Fisioteràpia Neuromusculosquelètica (JNME) del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, i aquest any coincidint amb el 25 aniversari, han convidat 5 ponents un de cada Continent.

Vaig parlar de l’abordatge i tractament de Fisioteràpia de les diferents inestabilitats d’espatlla. Pel matí vam realizar una ponència durant 35 minuts, i a la tarda dues masterclass pràctiques per mostrar de manera pràctica el treball explicat. 

Aquí teniu el reum de la meva presentació:

L'articulació glenohumeral, si mirem la forma de les superfícies òssies seria inestable per definició a causa de la desproporció que existeix entre el cap de l'húmer i la cavitat glenoidea, comparable a una pilota de golf i el seu suport com diuen els anglosaxons. Per tant l'estabilitat ve donada per dos mecanismes: actius o dinàmics i passius o estàtics.

L'estabilitat dinàmica: està assegurada pel manegot dels rotadors (1), que està dissenyat per fer un treball més estàtic que no dinàmic (2). El manegot està format per cinc capes (3), disposades amb diferent orientació (4) i diferent elasticitat (5), per tant no treballa de forma homogènia. La diferència de mòdul d'elasticitat entre les diferents capes, poden possiblement explicar certes lesions  intratendinoses provocades pels lliscaments diferencials entre les diferents zones, al moment de les rotacions. Quan aquests músculs es contreuen simultàniament, recolzen el cap humeral a la cavitat glenoidea estabilitzant l’articulació.

Els mecanismes passius són donats per la congruència articular ajudada pel labrum o rodet glenoideo, el volum articular, el mecanisme de pressió negativa, les estructures capsulars, les lligamentoses especialment el lligament glenohumeral inferior i les estructures òssies.

L'espatlla es torna inestable quan hi ha una pèrdua del control de la posició del cap humeral en relació amb la glena durant la mobilitat activa. Una sobrecàrrega repetitiva forçada, pot generar una tendinopatía o una fatiga muscular (6) i a la vegada un desequilibri. Fet que pot provocar una disfunció muscular del manegot, un defecte de centratge del cap humeral, un augment d’errada dels elements de contenció passius (patologia d'estabilitzadors estàtics lesions d’SLAP, Bankart..) i originar una inestabilitat. La Inestabilitat podem dir que és la conseqüència de la pèrdua dels factors que asseguren el control de la posició del cap humeral. Degut això, les persones que presentin una hiperlaxitud tindran més predisposició a patir-la (7,8,9) 

La inestabilitat pot venir produïda per 3 causes: Post Traumàtica (TUBS), Atraumática (AMBRI) i Adquirida (AIOS). I ser de diferents tipus: Anterior, Posterior i Multidireccional.

La causa més comunament descrita és la inestabilitat anterior de l'espatlla (10). Els esportistes d'alt nivell s'exposen a una inestabilitat adquirida (AIOS) caracteritzada per la laxitud de la càpsula anterior, desequilibri muscular i a conseqüència que utilitzen l'espatlla de manera extrema en el moviment de llançament.

Una inestabilitat de l'espatlla sovint pot ser silenciosa i difícil de diagnosticar per les proves ordinàries. Parlem doncs d'inestabilitat funcional que podria conduir a un cercle viciós que implicaria microtraumatisme, “impingement” secundari i més tard dolor crònic en l'espatlla (11,12).Per tant en el cas dels esportistes caldrà realitzar treballs de prevenció.

La terapèutica a seguir serà insistir en la propiocepció i en la tonificació dels estabilitzadors intrínsecs de l'articulació glenohumeral amb la finalitat d'equilibrar les diferents forces. La cocontracció dels músculs anteriors i posteriors produirà un efecte estabilitzador molt important (13)

Tractament Conservador de les Inestabilitats (14)

4 Fases:

1.- Recuperació de la mobilitat articular i del trofisme muscular
2.- Millorar la força, la “Endurance” i el control neuromuscular
3.- Recuperació integral de la força
4.- Adaptació de l'espatlla a situacions difícils (rapidesa, amplituds…)

(1) R. Debski, M.Sakane, S. Woo, E. Wong, F. Fu, J. Warner. Contribution of the passive properties of the rotator cuff to glenohumeral stability during anterior-posterior loading. J Shoulder Elbow Surg 1999 ; 8,4 : 324-329

(2) Ward SR et coll Rotator cuff muscle architecture: implications for glenohumeral stability. Clin Orthop Relat Res. 2006 Jul

(3) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725.

(4) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.

(5) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.

(6) D. S. Teyhen, J. M. Miller, T.R. Middag, E. J. Kane. Rotator Cuff Fatigue and Glenohumral Kinematics in Participants Without Shoulder Dysfunction. US Army - Baylor University (Fort Sam Houston, TX), Landstuhl (Germany), Brooke Army Medical Center (Fort Sam Houston, TX),  University of St Augustine (San Diego, CA).

(7) M. Kronberg . Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clin. Orthop 1991; 269; 181-192

(8) J. Warner. Patherms of flexibility laxity, and strenght in normal shoulders with instability and impingement. Am J. Sports Medicine 1990; 18; 366-379

(9) J. Myers. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral inestability. Am J. Sports Medicine 2004; 32,4; 1013-1021 (8)

(10) Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002; 30(1): 136-151.

(11) Sørensen A, Jørgensen U: Secondary impingement in the shoulder. An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports 2000; 10(5): 266-278.

(12) Ann M Cools, Geert Declercq, Barbara Cagnie, Dirk Cambier and Erik Witvrouw. Internal Impingement In The Tennis Player : Rehabilitation Guidelines. Br. J. Sports Med. published online 10 Dec 2007; doi:10.1136/bjsm.2007.036830

(13) Itoi, E. et coll. : "Dynamic anterior stabilisers of the shoulder with the arm in abduction", J Bone Joint Surg, 76B : 834-836, 1994.

(14)Thierry MARC “Rééducation des inestabilités d’épaule”. Kinésithérapie nº459 octubre 2005

Si voleu veure el vídeo: http://fisiotv.cat/player.php?nid=200&b1=&b2=&b3=&video=03_lluis_puig_esp.mp4

A LA SECCIÓ DEL "FEM SALUT" DE "ELS MATINS" DE TV3 D'AQUESTA SETMANA HEM PARLAT DE L'ESPATLLA

Inicialment estàvem dissenyats per anar a quatre grapes i hem evolucionat cap a aixecar-nos sobre dos peus.  Les càrregues s'han modificat, però no la nostra anatomia.Les forces que rebien les espatlles eren de COMPRESSIÓ, quan anàvem de quatre grapes, i s'han transformat en forces de TRASLACIÓ. I de totes les estructures anatòmiques de l'espatlla són els tendons del manegot dels rotadors  els qui paguen aquest tribut i a la vegada el propi envelliment.

Les superfícies òssies de l’articulació de l’espatlla són desproporcionades, per tant es tracta d’una articulació inestable, l’estabilitat la dóna la musculatura i els lligaments.
D'entrada com que no anem a quatre grapes han d'existir 2 equilibris entre el deldoides i el manegot dels rotadors i entre els rotadors interns i els externs. Però la repartició de les càrregues durant el moviment i la tensió de les estructures passives és assimètrica. Això fa que hi hagi estructures sobresol·licitades que emetran estímuls nocioceptius i estructures en posició d'escurçament, que no informaran adequadament a nivell propioreceptiu i el resultat final serà un control neuromotor incorrecte o alterat. 

La musculatura de l’espatlla està dissenyada per fer més un treball estàtic (isomètric) que no de gestos repetitius (isotònic) i són els moviments de rotació els que fan que les diferents capes del manegot es desgastin d’una manera especial (“Cizallament”)

I és molt important reequilibrar la musculatura, tot fent un treball compensatori, i saber quins són els gestos més perjudicials per les nostres espatlles.

Si voleu veure el vídeo: http://www.tv3.cat/videos/4901872

COM PROTEGIR LES NOSTRES ESPATLLES SI PRACTIQUEM LA MARXA NÒRDICA.

Són molts els beneficis que ens produeix el fet de practicar la marxa nòrdica, utilitzant una postura correcta, un patró de marxa correcta i sabent utilitzar els bastons dins d’aquest patró, això només és possible aprenent la tècnica amb un instructor qualificat gràcies al qual podràs aprofundir en la tècnica i treure'n el màxim rendiment.

Els beneficis entre d’altres, són: realitzar un bon treball cardiovascular, de coordinació, equilibri i agilitat, també ens ajuda activar el metabolisme de l’os i ens produeix una millora tant a nivell físic, com mental.

A més m'agradaria emfatitzar que es fa força treball de braços i s’exercita sobretot la musculatura de fora dels mateixos i caldria incloure un treball compensatori, un treball de COMPRESSIÓ fonamental per la salut dels manegots dels rotadors si no volem patir tendinopaties. Apart de fer l'escalfament previ i els estiraments específics al final i m’explicaré:

Si observem el nostre esquelet els òssos que conformen l’articulació de l’espatlla podem comprovar que existeix una desproporció molt gran entre el cap de l’húmer i el forat on es va a encaixar que és la cavitat glenoidea, els anglosaxons ho comparen amb una pilota de golf i el seu suport. Aquest fet condiciona i ens posa en evidència que l’articulació que conforma l’espatlla mirant tant sols les parts òssies seria inestable per definició i són els músculs, els seus respectius tendons i lligaments els responsables d’estabilitzar-la. Partint d’aquesta base anem a veure com estan disposats aquests músculs, perquè resulta que d’entrada tenim uns podriem dir desequilibris o “descentratges” deguts a la nostra vida quotidiana, i que es poden veure més o menys accentuats en funció de la nostra manera de fer. Són els següents:

 1.- Tenim més forts els músculs de fora l’espatlla per entendre’ns els més externs (deltoides) que tenen una direcció vertical, que no pas els interns (manegot dels rotadors) que tenen una direcció transversal. I si estan molt descompensats ens impossibilita pujar el braç enlaire amb normalitat.

2.- Tenim més forts els músculs rotadors interns que no pas els rotadors externs i això ho podeu comprovar. Amb una flexió dels colzes a 90º, amb angle recte, que algu us ajudi i que us oposi reisitència al apretar cap endins i tot seguit que us resisteixi el moviment d’anar cap enfora i veureu que el resultat és que teniu més força anant cap endins. I es que hi ha un munt de moviments que realitzem diàriament cap endins per fer certes activitats que provoquen aquest desequilibri.

 Així doncs el principal motiu de què ens facin mal les espatlles és el gran nombre de moviments que realitzem amb els nostres braços diàriament, que són aproximadament 1800 i si es troben amb algun dels dos desequilibris o “descentratges” abans esmentats, que fan que s’irritin els tendons i que es vagin generant sobrecàrregues de músculs degut a que els hi toca fer un treball afegit.

 En conclusió al fer la marxa treballem força els deltoides d’ambdos braços, per tant afavorim el primer descentratge esmentat i caldria fer un treball compensatori amb la musculatura de dins, la del manegot, com el que podeu veure a la foto:

Deixar-se caure amb el colze estirat i mantenint la posició cinc segons, es tractaria de fer-ho primer amb un braç i després amb l’altre 10 repeticions amb cada braç. Es pot realitzar amb l’ajut d’un company o directament a la paret o un arbre.

I un altre també necessari seria el que anomenem d’arremangar les espatlles com si volguéssim treure pit en fora. Amb el qual estem estirant els pectorals i activant en especial el trapezi fibres inferiors en el sentit contrari que habitualment treballa. També caldria fer-lo 10 repeticions.
Salut i quilòmetres i recordeu aquests petits canvis ens poden estalviar problemes i aportar grans beneficis!  
    
Si voleu veure el vídeo relacionat: http://www.tv3.cat/videos/4622811