ABORDATGE PRÀCTIC DE FISIOTERÀPIA EN GERIATRIA

El passat divendres dia 18 de maig en la II Edició de la Jornada Col·legial d'abordatge pràctic en Geriatria en la meva intervenció: "Patologia d'espatlla en la 3era i la 4arta edat"  vaig intentar resoldre les següents qüestions:

1.- Perquè es lesiona el manegot?
2.- Com esta format i quin és el funcionament del manegot?
3.- En què hauria de consistir el tractament del mateix?
4.- Quines consideracions hauríem de tenir en compte en una fractura?
5.- Quina plaça hi juga el fisioterapeuta en el Tractament Conservador i en el Tractament Post cirurgia d'una fractura?
6.- Quin és l'element clau en el Tractament d'una pròtesis anatòmica i quin és l'element clau d'una pròtesis invertida?

A més dels mitjans audovisuals vaig poder comptar amb l'ajuda d'una pacient per poder mostrar l'exploració de la seva espatlla i que ens relatés els resultats del seu tractament.

II EDICIÓ DE LA JORNADA COL·LEGIAL: ABORDATGE PRÀCTIC DE LA FISIOTERÀPIA EN GERIATRIA

El proper divendres dia 18 de maig es celebrarà el Congrés de Geriatria que organitza el Col·legi de Fisioterapeutes, a l'edició d'enguany m'han convidat a participar-hi com a ponent presentant:

L'Abordatge de fisioteràpia de la Patologia de l'Espatlla a la 3era i la 4arta edat. 

A continuació faig un breu resum de la mateixa:

Les ruptures del manegot dels rotadors són freqüents després del 50 anys. Si hi ha una afectació del manegot d’un braç, existeixen un 56% de possibilitats de tenir un problema del manegot de l’altre braç. Als 70 anys 1 persona de cada 2 presenta una ruptura de manegot, i als 80 anys un 70% de la població presenta una ruptura.

Pascual Boileau ens deia recentment al IV Congrés de la Societat Francesa de Reeducació de l’Espatlla que de tot se li diuen ruptures i hauríem de parlar de lesions del manegot: transfixians o no (superficial, intratendinosa, de la cara profunda..).

Malauradament el tractament més prescrit en aquestes edats és la prescripció d’antiinflamatoris, problemàtics per l’estòmac, o infiltracions. En aquests tipus d’afeccions tant freqüents degut a que la degeneració del manegot podríem dir que és llei de vida, cal donar-hi una resposta com a fisioterapeutes basant-nos en el coneixement de l’anatomia i biomecànica de l’espatlla i aplicant una teràpia basada en corregir els defectes de la cinemàtica, els defectes de la dinàmica i els defectes de reprogramació. Això ho aconseguirem mitjançant diferents mobilitzacions passives específiques, mobilitzacions actives assistides, estiraments i diferents exercicis. I així procurarem fer bona la teoria del pont suspès de Burkhart, que deia: que malgrat el supraspinós estigui malmès si aconseguim que el subescapular i l’infraspinós facin la seva funció farem que es tracti d’una “ruptura” o lesió funcional.

Aquestes lesions del manegot molt evolucionades acaben produint una omatrosis excèntrica, resolta de vegades amb una pròtesis d’espatlla. I ens cal saber que és diferent que es col·loqui una pròtesis d’espatlla per degeneració o per una fractura. L’èxit d’una pròtesis d’espatlla passa perquè el manegot sigui funcional i si ha estat col·locada en el cas d’una fractura cal que hagin pogut tancar bé les tuberositats. Aspectes a tenir en compte alhora d’aplicar el tractament respectiu.

A més aquestes edats són freqüents les fractures d’húmer provocades per una caiguda i el seu tractament pot ser conservador o quirúrgic.

Si el traç de fractura no està desplaçat, s’opta per fer un tractament conservador, es col·loca un cabestrell durant 3-4 setmanes. La qual cosa no vol dir no fer res durant aquest temps.

I si la fractura està desplaçada o és polifragmentària, precisarà d'Intervenció Quirúrgica: osteosíntesis o pròtesi.

En el cas de que el manegot no sigui funcional es sol col·locar actualment una pròtesis invertida, que el motor de la mateixa és el deltoides. Explicarem quina serà la terapèutica a seguir en cada cas.

Però el que cal tenir clar és que s'ha d'adaptar el protocol al pacient i no el pacient al protocol, en funció a la intervenció realitzada

1) Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº 470-Octobre 2006 19-21

2) Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M.:  Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298.

(3) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725.

4) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.

(5) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.

(6) Marc Th, Rifkin D, Gaudin Th, Lacaze , Teissier J;  Aspects spécifiques dans la rééducation des arthroplasties d’épaules. Kinésithérapie Scientifique Novembre 2003: nº438

7) Gazielly,D.F.L’épaule au quotidien. Ed. Sauramps médical

(8) Karduna AR, Williams GR, Williams JL, Ianotti JP. Gleno-humeral joint translations before and after total shoulder arthroplasty. J Bone and Joint Surg. 1997:79-A:1166-74

(9) Cofield RH. Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthésis. J Bone and Joint Srg. 1984;66ª: 899-906

(10) Blaimont P., Taheri A. Contribution à la biomécanique de l’épaule. Acta Orthopaedica Belgica 1995; vol.61; suppl.1:43-7 

QUAN HAURÍEM DE COMENÇAR A FER ELS EXERCICIS RESISTITS DESPRÉS D’UNA CIRURGIA DE MANEGOT?

Si em faig aquesta reflexió és perquè m’arriben forces pacients a la consulta o a l’hospital que estan recentment operats, fa 6 o 8 setmanes,  i ja els hi han dit de fer exercicis resistits amb gomes... I d’altra banda els hi diuen que ja poden anar utilitzant el braç amb normalitat....

Creieu que això respecte el procés de cicatrització després d’una sutura? Quan temps creieu que tarda un tendó en cicatritzar?

D’entrada ja sabem que en funció del tamany de la ruptura, la seva localització  i com s’hagi pogut reparar, el pacient haurà d’estar més o menys setmanes immobilitzat (que no vol pas dir que no se li hagi d'estar fent paral·lemament un treball de guany de la mobilitat passiva) portant una “Xarpa” en una posició de més o menys abducció (Podrà anar de 3 a 5 setmanes fins a 8-12 setmanes). Partint d’aquestes premisses ja ens fan pensar que posar-nos a les 6-8 setmanes a fer un treball resistit, sigui el tamany que sigui la ruptura, no estaria indicat i ens pot portar molts problemes i malmetre el resultat de la intervenció realitzada.

Són necessàries de 8 a 10 setmanes per la cicatrització tendinosa en l’individu jove i més per la persona més gran. Sabem que són 15 setmanes les necessàries per tenir un manegot sòlid. S’ha de tenir en compte l’informe del cirurgià la localització de la ruptura que ha reparat, perquè si és a nivell de la inserció és la zona on els terminis de cicatrització són més llargs.

Els Factors predictius de la cicatrització tendinosa van en funció de:

-          El temps entre els símptomes inicials i l’operació (<2anys)

-          L’extensió de la ruptura

-          La infiltració grassa

-          L’edat

**La taxa de cicatrització és del 64%**

I resulta que en les activitats de la vida quotidiana realitzem un nombre important de moviments diàriament amb el nostre braç i CAP REINSERCIÓ TENDINOSA és capaç de suportar-los si el tendó no està cicatritzat.

Podrem patir una re-ruptura a curt termini, durant els tres primers mesos, si les càrregues són molt precoces, a mig termini, dels 3 als 6 mesos, si hi ha una mala dosificació de les resistències i a llarg termini, després dels 6 mesos, si hi ha una mala cinemàtica.

Als 6 mesos el tendó té solament una resistència del 50% i a l’any d’un 70%.

Per tant si tornem a la pregunta inicial la resposta seria que cal ser extremadament prudents, adaptar-nos a la persona que estem tractant i tenir en compte totes les consideracions que hem dit.

Bibliografia recomanada

François Bonnel, Thierry Marc. Le Muscle nouveaux concepts: Anatomie-biomécanique-chirurgie-rééducation. Ed. Sauramps Medical

3 i 4 DE MARÇ LA MEVA TERCERA FORMACIÓ DEL MÈTODE CGE, A RENNES

Aquest darrer cap de setmana he realitzat el meu tercer curs com a formador del mètode CGE (Concept Global de l’épaule), en aquesta ocasió ha estat a Rennes.

He tingut un molt bon grup de fisioterapeutes amb moltes ganes de practicar, fer preguntes i de progressar en els seus coneixements en el tractament de Fisioteràpia de l’espatlla. I es que es tracta d’una articulació que sovint es troba afectada i que sol ser de les patologies més habituals a tractar en els hospitals, centres i consultes de fisioteràpia. Si la malaltia del segle XX era el mal d’esquena, qui sap si la del segle XXI serà el mal d’espatlla, sinó hi posem remei..

Estic convençut que per aquests motius, cada cop la gent és més conscient en formar-se en aquesta especialitat, per tal de poder donar resposta aquesta afecció.

ACTUALITZACIONS EN EL TRACTAMENT DE L’ESPATLLA

Aquest era el títol de la meva conferència d’ahir a Blanquerna i aquestes són les preguntes que em vaig plantejar resoldre i les conclusions dels diferents temes tractats:

Quina musculatura ha d’estar equilibrada en els  plans sagital i horitzontal per tal de poder moure el braç amb normalitat?

Qui és el principal responsable de l’estabilitat de l’espatlla?

En què hauria de consistir el tractament d’una tendinopatia o síndrome subacromial?

Quina diferencia hi ha entre una capsulitis i una rigides?

Després d’una reparació del manegot, quan temps tarda en cicatritzar el tendó?

Quin és l’element clau en el tractament de fisioteràpia d’una pròtesis anatòmica i el d’una pròtesis invertida?

CONCLUSIONS

1.- Evolució històrica

-      A la llum de la història sembla que cada autor s’hagi polaritzat sobre un paràmetre de la biomecànica de l’espatlla sense proposar una visió global

-      Totes les publicacions de la literatura internacional convergeixen en mostrar que són el subscapular i l’infraspinós els que s’oposen a l’ascensió del cap humeral

2.- Biomecànica

-      Hauria d’existir un equilibri en el pla sagital entre el DELTOIDES i MANEGOT i el pla horitzontal entre els ROTADORS INTERNS i  ROTADORS EXTERNS

3.- Inestabilitats i Tendinopaties

-      És el MANEGOT DELS ROTADORS el principal responsable de l’estabilitat de l’espatlla

4.- Exploració i Tractament

-      Hem de situar al nostra pacient en l’estadi que li correspongui: Descentratge, Bursitis, Tendinopatia sense lesió transfixiant o tendinopatia amb lesió transfixiant.

-      EXPLORACIÓ: Flexió pura (Descentratge anterosuperior), Abducció pura (Descentratge en spin), Cross arm, “C” Test, Acromioclavicular, TESTS dels TENDONS: Jobe (Supra), Patte (Infra) i Press Belly (Subesc.) i TESTS de COMPROMÍS: Neer i Hawkins

-      TRACTAMENT: 13 gestos fonamentals

1)Correcció descentratge anterosuperior, 2)estirament de la part posterior, 3)mobilització passiva en cross arm, 4)correcció del descentratge en spin, 5)mobilització passiva en abducció, 6)mobilització passiva en R1, 7)Tilt Posterior (el 3 en un), 8)relaxació del pectoral, 9)mobilització acromioclavicular,10)mobilització escapulotoràcica,

11) Flexió amb bàscula lateral, 12)compressió articular i 13)integració assistida.

5.- Capsulitis i Rigidesa

- Una espatlla rígida no és forzosament una CAPSULITIS RETRÀCTIL

- 8 Experts internacionals van descriure 7 Criteris que permeten diagnosticar la capsulitis i diuen que s’han de cumplir tots per patir-la.

• Dolor de fort component nocturn
• Molèstia quan el pacient dorm sobre l'espatlla
• Dolor als moviments ràpids incontrolats
• Dolor agravat amb el moviment
• Pèrdua de la mobilitat global passiva i activa
• Dolor al final del moviment en tots els sectors
• Inici després dels 35 anys 

6.- Intervencions Quirúrgiques

- Calen 8-10 setmanes per la cicatrització tendinosa en el pacient jove, més pel pacient d’edat. I 15 setmanes per començar a tenir un manegot sòlid

- Als 6 mesos el tendó té una resistència del 50% i al any té una resistència del 70%. Hem de ser extremadament prudents

7.- Fractures

-      No s’ha de despreciar el Tractament conservador

-      Atenció amb els exercicis resistits! Amb el braç en Abducció de 90º el braç suporta 1 vegada el pes del cos

8.- Pròtesis

-      El motor d’una pròtesis anatòmica és el MANEGOT i ha d’estar ben equilibrat amb el deltoides.

-      El motor d’una pròtesis invertida és el DELTOIDES i la rigidesa ens ve produïda per: l’escapulotoràcica, l’acromioclavicular i el pectoral menor.

Aprofito per agraïr l'invitació i sobretot la gran assistència de públic!

Bibliografia

Liotard, J.P; Expert J.M.; Mercanton G.; Padey A.: « Rehabilitación del Hombro » Enciclopedia Médico- Quirúrgica 26-210-A

Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE). kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63

Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M.:  Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298.

Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992: 713-725.

Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.

Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995: 578-584.

Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº 470-Octobre 2006 19-21

David Rifkin, Thierry Marc Examen clinique de l’épaule conflictuelle: Élements de Prévention . KS nº 500-Juin 2009

Ryu R.K.N.Arthroscopic Bankart Repair for Traumatic Anterior Shoulder Instability A.A.O.S. 73rd. Annual Meeting.Chicago. Marzo-2006

Billuart,F, Chanussot JC, Devun L.,Gagey O; “Les mécanismes de protection articulaire”. XXXVII Journées de l’INK 2005, KS n.459 octubre 2005

M. Kronberg . Differences in shoulder muscle activity between patients with generalized joint laxity and normal controls. Clin. Orthop 1991; 269; 181-192

J. Warner. Patherms of flexibility laxity, and strenght in normal shoulders with instability and impingement. Am J. Sports Medicine 1990; 18; 366-379

J. Myers. Reflexive muscle activation alterations in shoulders with anterior glenohumeral inestability. Am J. Sports Medicine 2004; 32,4; 1013-1021 (8)

R. Debski, M.Sakane, S. Woo, E. Wong, F. Fu, J. Warner. Contribution of the passive properties of the rotator cuff to glenohumeral stability during anterior-posterior loading. J Shoulder Elbow Surg 1999 ; 8,4 : 324-329

Lagniaux F,Troy P. Prise en charge éducative de l’épaule instable du sportif. kinésithérapie KS nº 514-Octobre 2010 29-32

Thierry MARC  Le C test, nouvel indicateur pathomécanique et fonctionnel de prescription et de suivi de kinésithérapie: KS nº 462-janvier 2006

Thierry MARC  Évaluation d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs: La manouvre de Jobe et tester l’infra-épineux KS nº 471,472-Nov et Dec 2006)

Thierry MARC  Évaluation d’une  épaule douloureuse: Mise en évidence d’un conflit sous-acromial par les signes de Neer et Hawkins. KS nº 474 –février  2007)

Thierry MARC  Intéret de la mesure de l’amplitude du cross arm  dans les tendinopathies de la coiffe des rotateurs . KS nº 466-mai 2006)

Thierry MARC “Rééducation des inestabilités d’épaule”. Kinésithérapie nº459 octubre 2005

Certhoux J-R. Rachis cervical et tendinopathie de la coiffe des rotateurs. kinésithérapie KS nº 489-Juin 2008 23-26

Marc Th, Rifkin D, Gaudin Th, Lacaze , Teissier J;  Aspects spécifiques dans la rééducation des arthroplasties d’épaules. Kinésithérapie Scientifique nº438 Novembre 2003

Karduna AR, Williams GR, Williams JL, Ianotti JP. Gleno-humeral joint translations before and after total shoulder arthroplasty. J Bone and Joint Surg. 1997:79-A:1166-74

Cofield RH. Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthésis. J Bone and Joint Srg. 1984;66ª: 899-906

Blaimont P., Taheri A. Contribution à la biomécanique de l’épaule. Acta Orthopaedica Belgica 1995; vol.61; suppl.1:43-7

ESTEU TOTS CONVIDATS....US HI ESPERO!!!

4 et 5 FÉVRIER LA DEUXIÈME FORMATION DE LA MÉTHODE CGE MODULE 2

Ce week-end passé j'ai réalisé mon deuxième cours comme formateur de la méthode CGE à Toulouse. C'était un week-end émouvant dans tous les sens : j'ai eu un groupe très actif, m'ont apporté des patients pour les traiter et pour voir si la thérapie manuelle apprise était effective, en plus nous avons eu des températures sous zéro et une  chute de neige impressionnante qui nous a compliqué la rentre à la maison.

Aquest darrer cap de setmana he realitzat el meu segon curs com a formador del mètode CGE a Toulouse. Va ser un cap de setmana trepidant en tots els sentits: Vaig tenir un grup molt actiu, em van portar pacients per tractar-los i veure si la teràpia manual apresa era efectiva i per acabar-ho de rematar les temperatures eren sota cero i una nevada impressionant el diumenge ens va dificultar a tots la tornada a casa.

Ara ja podem dir que en tenim una més per explicar....